辛散藥物在溫?zé)岵≈械倪\(yùn)用

溫邪郁表、取辛溫開閉

溫?zé)嶂埃窘?jīng)口鼻而入，首先侵犯上焦肺衛(wèi)。其傳變大多由表及里，由衛(wèi)氣而及營血。因肺居上焦，開竅于鼻，且外合皮毛與衛(wèi)氣相通，主人體一身之表；故溫邪外侵，必先犯肺而出現(xiàn)肺衛(wèi)表證。如溫病初期邪犯肺衛(wèi)，治療及時(shí)，病邪即可外解而不致內(nèi)傳。否則邪不外解，則可由肺衛(wèi)而內(nèi)陷心包營分，因肺熱內(nèi)陷心包，致病情之急劇轉(zhuǎn)變，病勢(shì)重險(xiǎn)，故稱“逆?zhèn)鳌薄夭〕澳鎮(zhèn)鳌蓖猓杏邪匆话阌蓽\入深逐步發(fā)展的“順傳”過程；其病機(jī)演變?yōu)樯辖狗涡l(wèi)之邪，依次傳人中、下而焦；如前賢王孟英所言：“溫邪始從上受，病在衛(wèi)分……則以邪從氣分下行為順，邪入營分內(nèi)陷為逆也。茍無其順，何以為逆”。

可見“逆?zhèn)鳌笔桥c“順傳”相對(duì)而言，前者是指病情之急劇變化，后者是指病情之漸進(jìn)發(fā)展。至于溫病傳變，之所以有順逆之分，除了與病邪性質(zhì)和證情輕重有關(guān)外，人體正氣的強(qiáng)弱也是一個(gè)重要因素。

溫邪犯肺，人心“包”的病機(jī)淺深：肺與心包同居上焦，主管全身衛(wèi)氣營血的運(yùn)行。所謂“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”即指此而言。由于在生理上衛(wèi)氣與肺相通，營血為心所主；因此，在溫病傳變過程中，肺與心包病變必然影響到衛(wèi)氣營血的正常運(yùn)行，而反映出病情深淺的不同病理變化。上焦肺與心包病變中，結(jié)合衛(wèi)氣營血分成衛(wèi)分、氣分、人營、人血四種證候類型，以辯其輕重。溫邪犯肺病在衛(wèi)分者，病情輕淺；傳入氣分者病情較重；傳人心包病在營分者病情嚴(yán)重；深入血分者則最為深重。

溫病與傷寒的治法辨異：外感溫?zé)崴姷臏夭∨c風(fēng)寒引起的傷寒是外感病中的兩大類型，其發(fā)病傳變同是由表人里，由淺入深，病機(jī)變化均有衛(wèi)氣營血的淺深界限；這是兩者在辨證方面的共同之處。所不同者，溫病為溫邪上受所致，傷寒為感受風(fēng)寒而成；兩者病因性質(zhì)完全不同，故初期治療方法截然有異。正如清代醫(yī)學(xué)家葉天士所云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營。辯營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則大異也”。

對(duì)外感溫?zé)岵〉谋嬷危字匦l(wèi)分，因衛(wèi)分受邪，其病尚淺，只要把握時(shí)機(jī)，早投辛散之劑，則可冀肺衛(wèi)之邪，由表而去，從而截?cái)嗖?shì)，預(yù)杜傳變。辛涼開肺，便是汗劑之意，首選辛涼輕劑的桑菊之屬，如桑葉、菊花、薄荷、蟬衣之類。然而辛涼之品，輕清有余，發(fā)散不足，對(duì)于溫邪郁表，肺衛(wèi)失和，表閉無汗之證，每難奏捷效。筆者從臨床實(shí)踐中體會(huì)到，對(duì)于這類癥候的治療，不能囿于溫病忌用辛溫之說，必須在辛涼之品中，配伍辛香開達(dá)，微溫而不燥之藥，即所謂“加以溫藥為導(dǎo)”，從而加強(qiáng)開表散邪之力。若純投辛涼，或逐投苦寒，反有涼遏之弊。如筆者2003年治療一患者：發(fā)熱六七日，汗出不暢，咳嗽痰多，心煩懊惱，泛泛嘔惡，咽喉紅腫，舌苔薄黃微膩，脈浮而數(shù)。此乃風(fēng)溫伏邪，蘊(yùn)襲肺胃，蓄于經(jīng)絡(luò)，不能泄越于外所致。處方以薄荷、蟬衣、葛根、金銀花、連翹、牛子、柴胡等辛涼輕清之品以解肌散邪，疏泄表熱；更加荊芥、豆豉微溫開閉透邪，服用2劑而獲效。

溫為陽邪，最易傷陰，而辛溫藥物又多具傷陰助熱之弊。如何掌握溫病初起運(yùn)用辛溫之品的指征呢?筆者主張以汗瀉暢否為辨證立法之依據(jù)。一般來說，溫病初期，表閉無汗或汗瀉不暢者，多屬衛(wèi)氣閉郁較甚，表邪不能外達(dá)，此時(shí)須在辛涼之品中伍以辛溫藥物，以暢汗達(dá)郁。若汗出膚潤者，則力避荊芥、豆豉等辛溫之品，只需辛涼輕散，疏解表邪之味。反之若“汗多不忌豆豉”表散太過，必致誤傷陽氣，使邪不得從陽明而解，反而陷入少陰，神不守舍，痰濁用事，蒙蔽清陽，氣機(jī)堵塞；或助陽化火，傷陰卻證以致變證叢生。

里熱內(nèi)郁、用辛散透邪

溫病傳變的一般規(guī)律是由表入里，由淺人深，如葉天士所言：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。但從臨床上亦可看到，溫病發(fā)展到一定階段，或者經(jīng)過正確的治療，邪熱有由內(nèi)達(dá)外的趨勢(shì)；這是由于溫為陽邪，其性張揚(yáng)開泄，邪雖內(nèi)郁，卻可表現(xiàn)出病勢(shì)向上向外的特點(diǎn)。如吳鞠通治陽明溫病用下法，主用清解，但只要邪熱有外達(dá)之勢(shì)，仍宜因勢(shì)利導(dǎo)，透泄余熱。可配伍辛散之品，利用辛散藥物輕浮升散的特性，使內(nèi)陷之邪由臟轉(zhuǎn)腑，由里達(dá)表。如治一患者：“邪郁氣閉，而陰證虧耗，以天花粉、鮮蘆根等甘寒生津養(yǎng)證之品。滋潤作汗之源，用桑葉、豆豉、薄荷等辛散之品，透邪外達(dá)。治“伏溫化熱，蘊(yùn)蒸陽明氣分”之證，以桑葉配以清氣泄熱之石膏、知母、黃芩、梔子等中藥，奏清解透邪之功。治邪人營血，鼻忸吐血之證；以白茅根、側(cè)柏葉、生地炭、粉丹皮、焦梔子等涼血止血之品，同時(shí)伍以桑葉、薄荷、淡豆豉，辛涼清解，以泄其溫，而且忌驟用滋陰之品，恐溫邪不得從陽明而解也。可謂“透營轉(zhuǎn)氣”之法。治溫邪伏營，逆?zhèn)餍陌娚裰净杳浴⑼宰d語、甚則角弓反張等，除用紫雪丹芳香開竅、天竺黃、鮮竹瀝、菖蒲等清熱濟(jì)痰外，加薄荷、連翹等透泄之品，以使“伏溫由營達(dá)氣而解”。如筆者治一王姓患者：發(fā)熱數(shù)日，有汗不解，頭痛如劈，神志時(shí)清時(shí)瞇，心煩胸悶，時(shí)而譫語。此乃”風(fēng)溫伏邪蘊(yùn)襲肺胃，引動(dòng)厥陰開滕，攏犯清空，陽升則痰熱蒙蔽清竅，恐則引動(dòng)肝風(fēng)。遂急投羚羊角、茯神、石菖蒲、天竺黃、竹茹及珠黃散、竹瀝等以息風(fēng)定驚，濟(jì)痰開竅。服藥后神志漸清，頭痛亦減，但身熱未退；周身無汗，咽喉紅腫，吞咽不利。此乃“風(fēng)溫由營及氣，由里及表，表未得汗”而已，第2日于原方中又加人薄荷、二花、連翹增加透發(fā)之力，以驅(qū)邪外出。在治療里熱內(nèi)郁之證時(shí)運(yùn)用辛散藥物，旨在借其疏散開達(dá)之力，以助里熱外透，并非為解表而設(shè)。

溫毒內(nèi)犯、主暢汗泄毒

溫毒傷人，傳染迅速，沿門閹戶，為病最重。筆者在臨床實(shí)踐中認(rèn)為本病乃“外邪郁于奏里，遏于陽明，肺氣不得宣降，胃氣不得泄越“而致；并觀察到此證“有汗則生，無汗則亡”。故初期必用疏散解表之劑，以疏表解郁，得汗則疹透，而諸癥俱解，不可早進(jìn)寒涼遏伏以致不治。爛喉丹痧，以暢汗為第一要義，治療多取辛散之品，以暢汗泄毒。如治療痧麻初期的惡寒發(fā)熱、咽喉腫痛，口渴欲飲、遍體酸痛，心煩胸悶之證，以荊芥、蟬衣、葛根、牛子、西河柳、浮萍草、淡豆豉開表達(dá)邪；桔梗、前胡宣降肺氣，二花、連翹、竹茹，清熱和胃，涼而不遏，射干、僵蠶、馬勃、生甘草解表利咽，諸藥相合而汗出疹透熱退。