靜脈溶栓治療急性心肌梗死２１８例臨床觀察

關(guān)鍵詞：心肌梗死 尿激酶 溶栓治療

資料與方法

1995年1月～2007年12月對218例急性心肌梗死(AMI)患者用尿激酶(UK)進行靜脈溶栓治療。男146例，女72例，平均年齡52.6歲(42～76歲)；梗死部位分別為前壁4l例，廣泛前壁37例，前間壁32例，前間壁+高側(cè)壁28例，高側(cè)壁+下壁23例，下壁22例，下壁+正后壁19例，前壁+下壁16例。均符合中華心血管病學學分會頒布的AMI診斷和治療指南。溶栓時間均在6小時以內(nèi)。

治療方法：溶栓前常規(guī)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌酶譜、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及凝血酶時間、全血凝固時間、血型。溶栓治療時先以尿激酶50萬u溶于生理鹽水20ml，15分鐘靜脈注射，繼以尿激酶100萬u溶于生理鹽水100ml，30分鐘靜滴完。滴完后12小時用低分子肝素鈣5000U／12小時，連用5～7天。溶栓同時口服阿司匹林0.3g／日，3天后改為0.1g／日，以后長期服用。其他治療包括給氧、靜滴硝酸酯類藥物等。

觀察指標：①胸痛程度；②心電圖sT段的演變，溶栓開始后2小時內(nèi)每30分鐘記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，并與溶栓前心電圖對照；③持續(xù)心電監(jiān)護，觀察有無再灌注心律失常(指溶栓開始后出現(xiàn)的短暫的加速性室性自主心律、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動過緩等)。④心肌酶譜的演變，發(fā)病后6～24小時，每2小時查1次。

再通判定標準：主要指征：①心電圖抬高的sT段于開始用溶栓劑2小時內(nèi)回降>50％；②胸痛2小時內(nèi)緩解或消失；③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④心肌酶峰值前移，CK、CK－MB峰值在起病后14小時內(nèi)。次要指征：①胸痛自溶栓開始2～3小時內(nèi)明顯緩解或基本消失；②溶栓開始后2～3小時內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常(加速性室性自主心律、室性心動過速、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁、正后壁梗死者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或伴低血壓)。至少具備2項主要指征或1項主要指征加2項次要指征者考慮再通。

結(jié)果

本組218例患者溶栓后再通162例，56例再通失敗，再通率74％。再通的162例中出現(xiàn)再灌注心律失常156例(96.3％)，血壓明顯下降58例(35.8％)。住院4周內(nèi)死亡11例(5％)，死因：10例廣泛前壁大面積梗死并心源性休克，1例并發(fā)大面積腦出血。23例(10.5％)發(fā)生合并癥，其中17例皮下注射部位小片狀瘀血，5例牙齦出血，1例腦出血。未見過敏反應(yīng)。

討論

為了盡快使閉塞的血管再通，改善血液動力學，冠脈血運重建已成為目前治療AMI的最重要的急救措施，使AMI的病死率從25％-35％降至10％以下。經(jīng)靜脈溶栓療法是挽救AMI患者生命的最簡單可行的方法，早期進行靜脈溶栓治療，有利于恢復(fù)冠狀動脈的血流灌注，搶救更多的心肌，改善心功能，減少并發(fā)癥，是降低急性心肌梗死病死率，改善預(yù)后的有效措施。急性心肌梗死溶栓治療越早，血管再通率越高，死亡率越低。“時間就是心肌”這一概念已被普遍接受，獲益最大的是那些癥狀發(fā)生后3小時內(nèi)接受溶栓的病人，綜觀國內(nèi)報道，AMI發(fā)生時最佳溶栓時間為4小時內(nèi)，可明顯降低死亡率。本組資料中靜脈溶栓的開通率為76.5％，與文獻報道相近。我們認為應(yīng)用尿激酶溶栓治療AMI療效確切，再通率高，簡便易行，是一項安全有效的措施，值得推廣。

急性心肌梗死治療的主要措施包括溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)和冠狀動脈旁路手術(shù)(CABG)。基層醫(yī)院由于受技術(shù)條件和經(jīng)濟條件的限制，不能開展PCI和CABG，多以靜脈溶栓治療為主。腦出血是靜脈溶栓最致命的并發(fā)癥，以往把75歲以上患者列為靜脈溶栓的禁忌證，主要是擔心引起腦出血，而一旦發(fā)生腦出血，其死亡率高達90％以上。本組并發(fā)腦出血1例，既往頭顱CT檢查時發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腔隙性腦梗死，推測腦出血的發(fā)生與自身的腦血管疾病有關(guān)。王焰等報道18例45～79歲急性心肌梗死患者應(yīng)用尿激酶150萬u靜脈溶栓未見出血性腦卒中，應(yīng)站專等報道59例68～89歲病人應(yīng)用尿激酶100萬u靜脈溶栓，未發(fā)生腦出血。但為了減少腦出血這一致命的并發(fā)癥，高齡患者特別是75歲以上的急性心梗患者在靜脈溶栓時宜慎重。

再灌注心律失常：AMI患者溶栓治療時臨床癥狀好轉(zhuǎn)，胸痛癥狀減輕，ST段恢復(fù)后突然出現(xiàn)心律失常，是判斷溶栓治療有效的指征之一。因此在溶栓過程中，要對心律失常有充分的認識。醫(yī)護人員必須熟悉AMI患者心電圖變化規(guī)律及常見心律失常波形，對患者嚴密心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化，如出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、短陣室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常，應(yīng)及時救治。

出血：尿激酶溶栓可直接作用于纖溶酶原，使之變?yōu)槔w溶酶，無抗原性，無過敏反應(yīng)。但約11％的患者可能產(chǎn)生出血并發(fā)癥。輕者為局部出血，重者可全身出血，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血而危及生命。因此溶栓過程中應(yīng)密切觀察皮膚、黏膜有無出血點、紫斑；穿刺局部有無出血；患者意識、瞳孔對光反應(yīng)及瞳孔異常變化，有無嘔吐等，以觀察有無顱內(nèi)出血；患者有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，以判斷有無消化道出血；注意患者尿液顏色的變化，以判斷有無泌尿系出血。

低血壓：低血壓的可能原因為心肌大面積梗死致心肌收縮力明顯降低、心輸出量減少，也可能與血容量不足、再灌注損傷、血管擴張藥及合并出血等有關(guān)。因此，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓變化。

臨床研究顯示，早期干預(yù)治療可明顯降低不穩(wěn)定心絞痛(UA)患者死亡、心肌梗死或難治性心力衰竭的發(fā)生率。為此，UA的治療應(yīng)包括抗凝、抗血小板、消除炎癥、穩(wěn)定斑塊及血管內(nèi)皮功能為主的綜合治療方案，這樣可以達到盡量挽救缺血心肌、改善預(yù)后、降低死亡率的目的。

“Tako-taubo綜合征”：又稱“破碎心臟綜合征”或“傷心綜合征”，可突然發(fā)生類似心絞痛樣的胸痛；心電圖表現(xiàn)有典型的ST段抬高、多導(dǎo)聯(lián)T波倒置和異常的QS波；超聲心電圖或左室造影見前壁下部和心尖部非連續(xù)的室壁運動異常；以及有限的心肌酶釋放。其臨床表現(xiàn)酷似急性心肌梗死，靜脈溶栓時應(yīng)注意鑒別，避免誤診誤治。