肺心病合并低鈉血癥５２例臨床分析

摘要：目的：探討肺心痛合并低鈉血癥的原因、臨床表現以及防治措施。方法：對52例肺心病合并低鈉血癥患者進行回顧性分析。結果：肺心痛合并低鈉血癥時可與肺心病其他并發癥呼衰、心衰、肺性腦病等同時存在，臨床表現無特異性。結論：肺心痛病人應常規檢查電解質及血氣分析等，出現精神神經癥狀時應考慮是否存在低鈉血癥。

關鍵詞：肺心痛 低鈉血癥

資料與方法

2000年11月～2006年lO月收治肺心病207例，均符合1983年全國肺心病會議制定的診斷標準。52例低鈉血癥患者中，男29例，女23例，年齡50 85歲。

臨床表現：52例患者除有慢性肺心病的臨床表現外，均有不同程度的精神神經癥狀和體征，表現為程度不等的倦怠31例，惡心28例，嘔吐9例，語言錯亂11例，肌力減退、腱反射遲鈍26例，嗜睡21例，譫妄3例，昏迷4例。

輔助檢查：均經血生化及血氣分析等檢查證實存在低鈉血癥。其中輕度低鈉血癥(血鈉134～125mmol/L)23例，占44.2％；中度低鈉血癥(血鈉124～110mmol/L)17例，占32.7％；重度低鈉血癥(血鈉<110mmol/L)12例，占23.1％。

治療方法：在積極綜合治療原發病基礎上，對23例輕度低鈉血癥患者給予正常含鹽飲食，適當限制入水量。靜滴生理鹽水500～1000ml/日，持續2～3天。對29例中重度低鈉血癥患者采用3％的高滲鹽水治療。按補鈉公式：補鈉量=血鈉正常值(mmol/L)一血鈉測量值(mmol/L)×體重(kg)×0.6(女性0.5)，計算出應補鈉(mmol/L)數，再換算成氯化鈉(IgNaCl=17mmol Na⁺)，第1日先以計算量的1/3補給，然后再根據病情及血鈉值調整用量。對于并發低鉀者同時積極補鉀治療。對于稀釋性低鈉血癥患者，控制每日入水量，補充白蛋白，適當利尿。

結果

52例患者好轉47例，其中40例血鈉達135mmo]/L以上，7例血鈉達128～135mmol/L，神經精神癥狀消失，好轉出院，死亡5例均為中重度低鈉血癥，其中3例死于頑固性心衰合并腎衰，2例死于多臟器衰竭。

討論

低鈉血癥是指血鈉<135mmol/L。肺心病合并低鈉血癥在臨床上十分常見。據文獻報道肺心病并發低鈉血癥發生率在20％～40％，本組發生率25％，與文獻報道一致。5例死亡病例均存在嚴重低鈉血癥引起的低滲性腦病或合并肺性腦病、多臟器功能衰竭及頑固性心衰。說明嚴重低鈉血癥是肺心病預后不良的重要指標。

肺心病合并低鈉血癥是多種因素造成的，常見的有以下幾種：①稀釋性低血鈉：右心衰竭時心輸出量減少，血容量減低，引起抗利尿激素分泌增加；嚴重肺部感染時，抗利尿激素分泌過多引起血液稀釋，導致稀釋性低鈉\"’。②丟失過多：長期大量使用利尿劑，有些患者合并惡心嘔吐，未能及時補充鈉鹽，均造成鈉鹽的丟失。③攝入不足：肺心病致右心功能不全使胃腸道瘀血引起納差，因擔心水腫而有意識低鹽飲食，導致長期鈉鹽攝人不足。④治療不當：在治療過程中擔心加重心衰，輸液中含鈉液體占比例過少，過量輸入葡萄糖液導致低血鈉。

低鈉血癥臨床表現多不典型，本組患者多表現為倦怠、納差、惡心嘔吐、語言錯亂、嗜睡等消化道及精神神經系統癥狀，易與肺心病及其他合并癥如心衰、呼衰、肺性腦病等臨床表現相混淆，常易造成漏診及誤診，故對肺心病患者入院后要常規檢查血電解質。治療期間也要及時檢測以便及早發現低鈉血癥存在，給予及時糾正。低鈉血癥致低滲性腦病易與肺性腦病相混淆，低鈉血癥時由于細胞外液處于低滲狀態，水分進入腦細胞內引起細胞性腦水腫，而肺性腦病是由于大量的二氧化碳潴留而出現精神神經癥狀，兩者的臨床表現有許多共同之處，必須認真鑒別：①肺心病出現精神神經癥狀時，除了要考慮是否有肺性腦病外，還應該考慮是否存在低鈉血癥、低滲性腦病。②肺性腦病多發生在呼吸衰竭的嚴重階段，而單純低滲性腦病的神志改變和呼吸衰竭程度關系不密切，特別是在肺心病呼吸衰竭癥狀改善過程中出現神經精神及消化道等癥狀應想到低滲性腦病。③實驗室檢查：肺性腦病二氧化碳分壓明顯升高，血鈉無明顯降低，通氣情況改善后二氧化碳分壓降低，癥狀相應改善。低滲性腦病多無二氧化碳分壓明顯升高，而血鈉值明顯降低，補鈉后癥狀明顯好轉。④臨床上確實存在肺性腦病與低滲性腦病并存的情況，主要應根據病史、癥狀、血氣分析及血電解質結果來分析。

低鈉血癥的治療：除治療原發疾病外，提高血鈉濃度也很重要，提高的速率則應根據病情發展的速度、癥狀的嚴重程度等因素綜合考慮。一般認為按每小時提高0.5～1mmol/L并先將血鈉濃度提高到120～125mmol/L為宜。過快糾正低鈉血癥可能導致中心性橋腦髓鞘破壞而出現截癱、四肢癱瘓、失語等嚴重并發癥。根據我們的實踐，低鈉血癥程度及癥狀較輕的患者，大部分為慢性低血鈉，給予正常含鈉飲食，輸入生理鹽水，適當限制入水量，調整利尿劑用量即可。癥狀重、血鈉<125mmol/L，需補充鈉鹽量較大，需給予3％高滲鹽水治療。由于肺心病患者長期缺氧，心肌有不同程度的損害，心功能有一定的受損，有些患者同時合并冠心病等，因此一次補充鈉鹽的量不宜多大，速度不宜過快，以免誘發心衰。必要時應檢測中心靜脈壓。若患者血鈉上升至125～130mmol/L或以上，癥狀明顯好轉或消失者改用等滲鹽水。在補充鈉鹽的同時應注意糾正其他電解質紊亂。