雙針治療大量腦出血６７例探討

摘要：目的：探討雙針治療大量腦出血的臨床效果。方法：采用三種穿刺方法抽吸顱內血腫，結果：67例患者，治愈與好轉55例，占82％，顱內積氣4例，死亡11例，死亡率為18％。結論：微創雙針治療大量腦出血在短時間內是最有效的一種臨床治療手段。

關鍵詞：雙針 大量腦出血

腦出血(ICH)發病率為每年60～80/10萬，急性期病死率為30％～40％，死亡率為40％，病情重，預后差，我院近幾年來應用粉碎針治療大量腦出血67例取得良好的效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：男41例，女26例；年齡45～85歲，平均58.5歲；肥胖型27型，正力型28例，瘦型10型；發病時間1～3小時17例，4～8小時7例，9～24小時8例，48小時21例，1周7例，3個月4例；高血壓史58例，糖尿病17例，高血脂20例，冠心病10例。

臨床表現：清醒5例，嗜睡5例，模糊3例，昏睡5例，淺昏迷17例，中度昏迷11例，深昏迷21例，伴腦疝(前期)10例，偏癱58例，

頭顱CT檢查示，基底節區出血30例，血量40～140ml，平均60ml，腦葉出血11例，血量60～99ml，平均73ml，腦室出血7例，血量60～155ml，平均78ml；腦實質出血破入腦室6例，硬膜下出血13例，其中單側9例，雙則4例，出血量80～230ml，平均145ml。

治療方法：操作方法按《顱內血腫微創清除術規范化治療指導》一書為標準。方法一：CT掃描確定穿刺點；方法二：根據頭顱CT片進行簡易三維立體定位；方法三：側腦室穿刺取正中矢狀線上眉間上8cm、旁1.5cm。手術選擇方式：方式一是床旁操作，根據CT片確定雙針穿刺點，出血量>100ml，腦疝形成前期，生命體征不穩定，病情危重且兇險者；方式二是在CT引導下精確定位，患者病情危重，但生命體征穩定，應盡可能在短時間內實行手術。選擇2個適當長度的粉碎針，在確定的2個靶點，將針擺置于最佳方向、方位進入血腫區，針鉆一體在電鉆驅動下穿過頭皮、顱骨板層，有落空感時停止電驅動，主孔插入專用塑料芯。用手和臂力緩慢推進人血腫腔區，第二個穿刺針依次進行；封閉雙針主孔，雙人雙管同時緩慢抽吸，直至抽不出時進行等量置換，尿激酶用生理鹽水稀釋，雙管沖洗直到側孔引流管置換出液體清亮，夾閉引流管3～4小時打開引流管，每日沖洗1～2次，依據病情也可增加抽吸次數。

拔除穿刺針時間：24小時9例，48小時14例，72小時21例，4天8例，5天9例，6天3例，7天3例。

結果

67例患者，治愈與好轉55例(82％)，顱內積氣4例，死亡11例，死亡率為18％。死因為：腦疝5例，再出血3例(不包括15例再出血二次抽血治愈者)，MODS3例。應用ADL－正常生活評分指標，ADLI級21例，ADL2級23例，ADL3級7例，ADM級8例，ADL5級8例。

討論

我院治療大量腦出血的思路是“制定個體化方案，系統規范化治療，嚴密觀察，突出重點，情惡治變，情輕治輕，康復為標，提高生活質量”。大量腦出血本身對患者的生命威脅極大，致死和致殘率極高，在施行手術時，盡可能做到徹底清除顱內血腫，以降低顱內壓、減輕正常腦組織受壓的時間，使腦組織回彈時間縮短，把腦神經細胞凋亡數量降低到最低限度，以提高搶救成功率、降低死亡率為核心。微創手術治療要準確、快速，鉆顱引流顱內血腫為進一步治療贏得了時間。術前的一整套操作程序，如備皮、治療和相關檢查、術前談話簽字、病人搬運、麻醉準備和談話簽字等在關鍵時刻進行，抓住要害問題，把程序盡量簡化，經積極努力搶救成功，生命體征穩定后再補辦各種當時簡化的程序。或者由手術組人員準備手術，談話組醫生用簡明扼要、通俗易懂的語言交待病情，患者家屬履行了相關手續后，立即通知手術組，就能立即開始手術；一切為了病人，既要遵章守規，也要打破常規，以搶救患者生命為準則，全面掌握各種情況，迅速抉擇，靈活應用制度和規范，關鍵在于不能耽誤了患者搶救的最佳時機。

準確定位穿刺，雙針雙管掌握速度，有效抽取血腫，在抽血過程中就發現患者癥狀明顯得到緩解，鼾式呼吸消失，淺快或不規則呼吸逐漸恢復為正常的呼吸次數、頻率，散大的瞳孔開始緩慢縮小，癱瘓的肢體不同程度開始自主挪動，術前明顯升高的血壓開始逐漸下降，雙針治療腦出血中取得了良好的臨床效果。

一旦手術成功，后續關鍵是依據病情嚴重程度制定個體化治療方案，討論確定每個患者的最佳治療方案，這是決定患者生存的根本所在，也是術后治療的重中之重。

一般治療臥床2～3周，保持室內絕對安靜，避免情緒激動和血壓升高，嚴密觀察生命體征。保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開，有意識障礙、消化道出血者宜禁食24～48小時，必要時排空胃內容物。維持水電解質平衡和營養補給。

未定顱內壓，平穩調整血壓，亞低溫治療。

并發癥：感染(穿刺口感染、顱內感染、肺部感染)、腦耗鹽綜合征、癲癇性發作、中樞性高熱、下肢深靜脈炎、肺栓塞、便秘、再出血、顱內積氣、低顱壓、穿刺孔腦積液漏、腦梗死、視丘下部損害[急性胃黏膜病變(應激性潰瘍)、尿崩癥(視丘下部分泌抗利尿激素減少)、中樞性低鈉血癥(抗利尿激素分泌異常綜合征)]、神經源性肺水腫、腦一心綜合征(腦源性心臟損害)、神經源性腎功能損害、多臟器功能衰竭。以上是常見的并發癥，防止其發生是挽救患者生命的又一個重要環節，值得在治療中高度重視和積極對待，在治療中遇到感染時一定要做培養和藥敏，為選擇有效抗生素迅速控制感染，縮短治療時間，防止更嚴重的病癥發生，以起到積極阻斷的效果。并發癥越多治療越棘手，須分清主次，兼顧治之。同時積極預防并發癥，盡量做到超早期準確判斷，提早預防用藥。

總之，大量腦出血是致死率、致殘率極高的疾病，應積極應對手術和術后治療，方案準確，措施恰當，治療得力，準確有效，以挽救生命，提高患者的生活質量。