腦出血合并上消化道出血６０例臨床分析

摘要：目的：探討腦出血合并上消化道出血的發病機理和治療經驗。方法：回顧性分析腦出血患者226例中合并上消化道出血60例的臨床資料。結果：腦出血患者226例中合并上消化道出血60例，發生率為26.5％；死亡43例，死亡率71.66％；惡化或無變化6例，總無效率81.66％；治愈2例，好轉9例，總有效率19.23％。結論：腦出血合并上消化道出血患者預后差，應該用積極綜合的辦法挽救病人生命。

關鍵詞：腦出血 上消化道出血

資料與方法

2002年1月～2008年6月收治腦出血患者226例，其中合并上消化道出血60例，男42例，女18例；年齡47～85(平均63.2)歲；高血壓病史1～45年，頭顱CT或NRI檢查確診，基底節及丘腦區出血43例，小腦出血8例，腦干出血9例，各部位血腫破入腦室36例，腦室內形成血腫或鑄型者16例；出血量最少4～6ml(小腦或腦干出血)，最大量200ml，平均65ml。所有患者既往無潰瘍病史，均在腦出血之后出現上消化道出血。主要表現為嘔吐咖啡樣物或黑便，或胃管抽出暗紅色、咖啡樣胃液，血紅蛋白下降，心率加快，面色蒼白，血壓下降。所有患者均有不同程度昏迷。意識狀態按Glasgow昏迷評分，3～5分5例，6～8分32例，9～12分23例。發病后24小時內并發上消化道出血者10例，發病后24～72小時內出血者22例，72小時～7天出血者23例，7天以后出血者5例。

治療方法：全部采取保守治療，包括調控血壓、脫水降顱壓、常規止血劑應用、預防感染等措施。合并上消化道出血者在治療原發病基礎上，用奧美拉唑40mg，靜脈滴注每日1次。留置胃管，從胃管注入果膠鉍乳劑50ml，每日3次，云南白藥2.0g，每4小時1次。早晚各抽胃液1次，觀察胃液顏色，同時注意血容量和電解質的變化，必要予以輸血。

療效判斷標準：①治愈：頭顱CT或MRI證實血腫或出血全部吸收，神志清，肢體和語言功能恢復正常或基本恢復；②好轉：頭顱CT或MRI證實出血，大部分或部分吸收，臨床神志清，肢體和語言功能有所恢復，自動出院；③無變化：出院時與入院時比較，意識狀態和肢體功能均無改善，自動出院；④惡化：出院時較入院時意識和肢體功能障礙加重，自動出院。

結果

腦出血患者226例中合并上消化道出血60例，發生率為26.5％；死亡43例，死亡率71.7％；惡化或無變化6例，總無效率81.7％；治愈2例，好轉9例，總有效率19.2％。不合并消化道出血的腦出血患者166例，死亡45例，死亡率27.11％；治愈83例，好轉27例，惡化或無變化11例。總有效率66.9％。

討論

有報道腦出血并發上消化道出血發病率為19.0％～48.3％，我院發生率26.5％，死亡率71.7％，而不合并消化道出血腦出血患者死亡率27.1％。說明合并上消化道出血者預后極為不好。

合并上消化道出血除與年齡、腦疝時間的長短、治療方法是否恰當有關外，其發生與出血量的多少、血腫的部位更有密切的關系。出血位于丘腦、腦干部位及出血量大者，發生消化道出血的幾率明顯升高。有資料顯示，丘腦、腦干、腦室出血及腦疝者上消化道出血發生率較高。本組基底節及丘腦區出血43例，腦干出血9例，各部位血腫破人腦室36例。出血量最大200ml，平均出血量65ml。另外，血壓高也是主要致病因素之一，本組全部有高血壓病史，可能是基礎血壓越高則出血量越大，且腦出血早期血腫易持續擴大的緣故。此外，昏迷程度越重，尤其出現腦疝者，并發上消化道出血者越多，本組所有患者均有不同程度昏迷。

腦出血并發上消化道出血的機制可能是由于急性出血尤其是大量出血時容易引起腦內結構受壓、移位和腦組織廣泛破壞，顱內壓增高，影響下丘腦、腦干邊緣系統的功能，導致植物神經系統功能紊亂與某些內分泌物質如糖皮質激素、兒茶酚胺等分泌增多致使胃黏膜壞死、糜爛出血與潰瘍形成，引起上消化道出血。胃酸、胃蛋白酶的消化作用可加速其形成潰瘍。在治療中大劑量腎上腺皮質激素的應用，也使胃酸分泌增加，易于發生潰瘍出血。

腦出血并發上消化道出血患者由于中樞神經系統病變而導致胃腸分泌紊亂，如胃泌素、胃酸分泌增多致應激性潰瘍。故解除顱內高壓，抑制胃酸分泌，保護胃腸黏膜是防治上消化道出血的重要措施。而早期發現消化道出血，做到及時治療是搶救成功的關鍵。對腦出血患者要提高對腦出血合并消化道出血的警惕性，注意觀察出血先兆，上消化道出血的嚴重程度有時和腦出血的嚴重程度不一定平行，個別病例腦出血量并不多，而胃腸道出血卻很嚴重，有些患者先有血壓下降，經過5～6小時后才出現柏油樣便，所以對腦出血患者應密切注意血壓的動態改變，隨時警惕上消化道出血的可能。另外，對已合并上消化道出血的病人，如腦部病變不好轉，而胃腸道出血雖可暫時停止，還有反復再出血的可能，仍不能放松警惕。在積極給予脫水降顱壓，以預防腦疝和減輕腦水腫，最大限度減輕丘腦下部和腦干損害的同時，我們體會，應用質子泵抑制劑、留置胃管灌注胃黏膜保護劑及止血藥物，可以有效治療消化道出血，降低其發病率。而胃液監測可以早期發現消化道出血，及時治療，減少消化道大出血的發生。

腦出血病情危重者易合并上消化道出血，而一旦出現上消化道出血又促進病情惡化，常為死亡主要原因，因此預防和控制上消化道出血非常重要。保守治療，難以改善預后，死亡率甚高。如果能及時有效地處理腦出血，則會提高治愈率。目前采用微創鉆顱腦血腫清除術，優于內科保守治療，所以，如果有手術指征者應盡早施行手術，積極治療原發病，有效降低顱內壓，如開顱清除血腫、鉆孔引流、腦室引流等，加之后期的內科治療，治愈率會大大提高。