Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法行心包穿刺置管引流治療心包積液３１例

關鍵詞：心包穿刺 中心靜脈導管 治療

資料與方法

2000～2007年對31例心包積液患者采用seldinger法行心包穿刺置管引流，并行心包腔內注射藥物治療，取得良好效果。男20例，女11例；年齡18～80歲；結核性心包積液18例，癌性心包積液9例，心衰所致心包積液2例，甲狀腺機能減退癥1例，腎功能不全1例。其中28例有心悸、氣促、呼吸困難、咯血等心包填塞癥狀。手術前行心臟彩色多普勒檢查示前心包液深11～38mm，后心包10～33mm；采用劍突與左肋緣交界處穿刺20例，左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內側1～2cm處穿刺途徑7例，心包裸區彩色多普勒定位穿刺4例。其中有4例在床旁B超引導下行穿刺。

方法：①心包穿刺置管：術前3l例病人均行彩色多普勒檢查了解心包積液量，選擇穿刺部位、方向及途徑。穿刺均采用Seldinger法，運用中心靜脈導管作為置入管。患者取半靠臥位，常規消毒、鋪洞巾，用2％利多卡因注射液局部麻醉后，用6F穿刺針外接10ml注射器穿刺。選擇劍突與左肋緣交界處穿刺時穿刺針與胸壁成30°～40°，針頭向上、略向后緊貼胸骨后“寸移法”進針，在注射器負壓吸引下進針，一旦有不凝積液涌入注射器即停止進針，將J形導絲從帶防返瓣的側孔送入心包腔15～20cm退出穿刺針。用6F擴張管擴張皮膚及皮下組織，再將中心靜脈導管沿導絲旋轉推進約進管15～20cm或超聲證實已進入心包腔后拔除導絲，保留中心靜脈導管在心包腔內，縫針固定導管或3M寬膠貼固定導管。取左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內側1～2cm處穿刺途徑時，應沿第6肋骨上緣向背部與脊柱方向進針；心包裸區彩色多普勒定位行穿刺時，應按超聲預測進針方向進針，以后操作過程同上。②引流：拔出J形導引鋼絲后，首次用注射器抽取積液100～200ml，行積液常規、生化及細胞血檢查；后旋上肝素帽，肝素鹽水或生理鹽水封管，定期用注射器接導管口抽吸積液，每次抽液后用碘伏消毒接口。或夾管后外接一次性引流袋，定時放夾引流積液。③心包腔注藥：明確診斷后在全身用藥的基礎上，給予心包腔注入相應的藥物，注藥前盡可能抽盡積液，對于結核性心包積液引流并用生理鹽水反復沖洗，再注入異煙肼0.2g，隔日1次；腫瘤性心包積液根據腫瘤性質不同注入不同藥物。

結果

31例全部1次穿刺成功，經臨床及理化檢查，均明確病因。通過抽液及引流及時解除了心包填塞癥狀，病情得到不同程度緩解。其中22例非惡性心包積液病人治愈；結核性心包積液患者治療后均未發生縮窄性心包炎，避免行手術治療；9例腫瘤性積液經引流并注入腫瘤藥物后好轉吸收，避免了心包積液引起的憋喘及心包填塞引起的死亡。總引流量500～4000 ml，引流管保留7～22天。并發癥少，除局部輕度疼痛外，無嚴重心律失常、心包反應、氣胸、損傷冠狀動脈及心肌、心包填塞等并發癥發生。

討論

心包積液是臨床常見病癥，病因以非特異性、結核性、腫瘤性、化膿性和風濕性等多見…，不及時診治極易因心包填塞危及生命或導致縮窄性心包炎，但診療過程多需心包穿刺。心包穿刺是一項風險大、并發癥多的操作技術，其并發癥包括心臟或冠脈損傷、氣胸、血胸、血氣胸、嚴重心律失常、腹部臟器如肝臟等損傷甚至死亡。國內外資料顯示，心包穿刺的危險性高于冠狀動脈造影，威脅生命的并發癥高達11％～20％。且心包積液反復增長，傳統心包穿刺多需反復穿刺，這樣隨著積液的減少其風險增大并存在積液無法抽盡、治療不徹底的問題，反復行超聲檢查及定位增加病人的經濟負擔、心理負擔，也增加醫生的工作量，嚴重制約著心包積液的診治。采用心包穿刺置管引流可以避免上述問題。

本組31例心包積液病人，一次穿刺置管成功率100％。該法操作簡單方便、有效，且中心靜脈導管組織相容性好，局部損傷輕，不易感染，可長期保留；在很大程度上避免了并發癥的產生。采用便攜式超聲引導床邊心包穿刺，置人中心靜脈導管，穿刺準確，一旦進入心包腔立即置入導引鋼絲，避免了所有損傷心肌、冠狀動脈的因素，保留置管避免多次穿刺操作的風險。保留置管在很大程度上減少了反復穿刺給病人帶來的痛苦，減輕了病人的經濟負擔；且便于對心包積液反復理化檢查，大大提高了心包積液的病因診斷水平。另外，通過導管可多次向心包腔內注射藥物，方便治療。因此，采用Seldinger法應用中心靜脈導管行心包穿刺置管，簡便、可靠、安全、有效、經濟，可極大地緩解患者癥狀，改善患者的預后，便于臨床推廣應用。

但是心包穿刺置管引流術是一項有創操作，仍有一定風險，術中可能發生心包穿刺的并發癥，術后可能發生如竇道形成、滲出、繼發感染、導管阻塞、導管滑脫等并發癥。為避免發生上述并發癥，應注意以下幾點：

掌握好心包穿刺的適應證及禁忌證。①適應證：急性、大量且威脅生命的心包積液；單純大量心包積液；小至中等量心包積液，積液快、造成心包填塞，須緊急穿刺及引流者。②禁忌證：出血性疾病；心包積液甚少，估計穿刺可能損傷心肌者。

穿刺前應行超聲心動圖檢查，操作醫生應親自觀察心包積液情況后決定能否穿刺并選擇穿刺部位、途徑及進針方向。當患者有大量心包積液，顯示輪廓清晰，前心包有10mm以上的清晰腔隙時，穿刺極易成功，且無并發癥。部分病人雖然積液較多，但心舒期右室前壁或心尖部積液少甚至心臟與心包緊貼者，不宜行穿刺。

最安全的途徑是采用劍突與左肋緣交界處穿刺途徑，應掌握好進針方向及角度，并應采取“寸移”法進針，避免進針過深損傷心肌或冠脈。取左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內側1～2cm處穿刺途徑時及心包裸區彩色多普勒定位行穿刺時，更易發生氣胸、損傷心肌及冠脈，但心包積液量多時可選擇，建議超聲定位后或在超聲引導下穿刺；送J形導絲時應緩慢、輕柔，有阻力時不要強行送人；另外，導絲不要送人過長，以免致心肌或冠脈損傷。

同傳統心包穿刺相比，留置導管后可能發生多種術后并發癥，是置管引流的缺點。為防止滲液，擴張皮下組織時不宜過深，并及時抽液以減輕心包腔壓力；心包壓力一容積曲線很陡直，心包積液只要抽50～100ml就可以使心包壓力直線下降，且動脈壓和心排量改善，奇脈消失，故首次抽液100～200ml一般即可緩解癥狀，抽液不可過多過快以免發生肺水腫。為防止導管滑脫，可把余留在體外的導管打一圈后用3M膠貼固定或于體表靠近穿刺點處用針線固定；留置管易繼發感染，應嚴密觀察穿刺點有無紅腫，定期換藥，每次抽液前后應消毒導管口，流置引流袋者應每天更換；流置導管不要超過1個月；為防止導管阻塞，如果積液是血性或富含纖維素，導管必須經常用幾毫升的液體清洗，可注入稀釋的肝素鹽水至導管中以防凝血。