顱腦損傷致精神障礙３９例臨床治療分析

摘要：目的：探討顱腦外傷引起精神障礙的臨床特征及預后效果。方法：對39例因顱腦外傷致精神障礙住院患者的類型和臨床資料進行了回顧性分析。結果：額葉和顳葉損傷易出現(xiàn)精神障礙；左側額顳葉挫傷、腦內(nèi)血腫易引起嚴重語言障礙和智力障礙。39例受傷患者中，多為中、重度顱腦損傷，且昏迷時間大多在30分鐘以上。腦挫傷及腦挫裂傷占50％以上，頭顱CT均為異常，以腦軟化及腦萎縮多見；經(jīng)臨床治療后精神障礙治愈率為97％。結論：患者中、重度的顱腦損傷后，昏迷時間越長和意識障礙明顯者，越容易出現(xiàn)精神障礙。

關鍵詞：顱腦損傷 精神障礙

資料與方法

本組39例因顱腦損傷引發(fā)的精神障礙患者，均為我院2002年7月～2008年12月收治的住院患者，男23例，女16例；年齡15～68歲；顱腦損傷原因：車禍引起33例、墮落傷2例、撞擊傷3例、爆炸傷1例。其中顱腦開放性損傷8例，閉合性損傷31例。全部患者均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第二版修訂本中顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙的診斷標準，按照GCS昏迷量表評定9～10分2例，6～8分30例，3～5分7例。精神障礙病程為7天～2年。患者全部為首次住院，而且均有不同的昏迷和記憶意識障礙。主要表現(xiàn)為昏迷蘇醒后短時間內(nèi)呈現(xiàn)思維遲鈍，對語言的理解能力下降，有人格、情感、沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩(wěn)等智能障礙等表現(xiàn)。病前患者內(nèi)向型9例，外向型28例，外向暴躁型2例。全部病例既往均無精神異常史，有1例病人家族曾有陽性史。臨床診斷為腦挫傷8例，腦挫裂傷16例，顱內(nèi)血腫13例，腦梗死2例。39例昏迷時間22小時～21天。

方法：經(jīng)頭顱CT檢查確定后，出現(xiàn)出血、梗死灶或水腫等異常改變31例(79.5％)，病變部位發(fā)生在顳葉9例，額葉13例，額葉并顳葉5例，基底節(jié)1例，枕頂葉1例，多部位2例。腦電圖(EEG)檢查：全部患者中表現(xiàn)異常17例(43.6％)。早期腦血流/地形圖異?；颊?7例(94.9％)。全部患者應用抗精神病藥治療，其中應用維思通3例，1～6rag/日；應用奮乃靜16例，4～24mg/日；應用舒必利6例，0.4～0.6g/日；應用氯丙嗪31例，100～300mg/日；其中30例患者聯(lián)合應用抗精神病藥與抗癲癇藥治療，包括氟呱啶醇8～32mg/日、卡馬西平0.3g/日、氯丙嗪100～300mg/日、奮乃靜20mg/日。應用抗抑郁藥患者15例，主要是阿米替林50～125mg/日。服抗焦慮藥患者12例，主要是阿普唑侖0.8～1.6mg/日、氯硝西泮3～6mg/日。本組均同時應用營養(yǎng)神經(jīng)藥及腦細胞代謝促進藥，用藥時間0.5～3個月。

療效標準判斷：①治愈：經(jīng)治療后精神癥狀消失，恢復正常；②好轉：精神癥狀有所改善，但未完全恢復正常；③無效：經(jīng)治療后精神癥狀無改善。

統(tǒng)計學方法：計數(shù)資料用X²檢驗。

結果

本組39例中，治愈38例，好轉1例。

討論

本組引起精神障礙的主要因素是顱腦損傷，均有明確的顱腦損傷病史，顱腦損傷以重型與特重型顱腦損傷為主，其后出現(xiàn)精神癥狀，而所有病例受傷前均無精神異常史，僅有1例患者有家族精神病史，說明精神障礙的發(fā)生與顱腦損傷密切相關。從本組資料來看，以人格、情感、沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩(wěn)等智能障礙較多見，表現(xiàn)為記憶力減退、對周圍環(huán)境和事物不理解、語言障礙、語無倫次等?？祻推诘木裾系K主要以躁狂型多見，其次為抑郁型、精神分裂型、癡呆型。腦損傷后，腦組織出血、水腫、壞死，顱內(nèi)壓增高，產(chǎn)生一系列生化、循環(huán)以及電生理改變，導致意識障礙，最終引起大腦功能的障礙，特別是腦損傷發(fā)生在顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)、胼胝體等，易出現(xiàn)精神癥狀。由于患者顱腦損傷的主要原因多為車禍，而且患者精神障礙形式表現(xiàn)為以精神病樣癥狀和智能障礙為主，與有關資料報道的以腦震蕩后綜合征、意識障礙為主要表現(xiàn)不同。

顱腦損傷性精神障礙，分為急性精神障礙和慢性精神障礙。本組病例智能障礙多見，以記憶障礙最多，常與精神病性癥狀同時存在；躁狂癥狀出現(xiàn)率也較高，且多不伴智能障礙，預后較好；意識障礙出現(xiàn)于早期，與顱腦損傷程度有較直接關系，以嗜睡和意識模糊為主要表現(xiàn)，如果患者持續(xù)較長時間，提示治療預后相對較差；人格改變以沖動或幼稚為主要形式，均伴有其他癥狀，與病前個性有關；抑郁癥狀相對較少見，與受傷后處境不佳關系較明顯；神經(jīng)癥樣癥狀則僅見于昏迷時間短、創(chuàng)傷程度較輕的腦震蕩患者。

本組所有患者頭顱CT檢查，早期異常檢出率為79.5％，后期以腦軟化及腦萎縮多見，病灶部位主要集中于額葉和顳葉，說明患者腦區(qū)受損，較易出現(xiàn)精神癥狀及智能障礙。腦電圖異常檢出率相對較低，且多為輕度異常改變，與顱腦損傷程度及臨床表現(xiàn)明顯不符，所以對臨床診斷意義不大。通過腦血流圖檢查，患者早期異常檢出率在94.9％，顯著高于顱腦CT異常檢出率(P<0.05)，患者多存在腦循環(huán)不良癥狀，因此患者一旦發(fā)生精神障礙，必須加強治療。在治療原發(fā)病的同時，針對不同精神障礙類型給予不同的抗精神病藥物。我們還同時應用神經(jīng)營養(yǎng)劑、針灸理療、高壓氧等綜合治療方法，以促進受損大腦的功能恢復，減少腦損傷后精神障礙發(fā)生的生理基礎。