闌尾膿腫治療１３８例臨床分析

摘要：目的：總結(jié)闌尾膿腫手術(shù)治療和保守治療的經(jīng)驗。方法：回顧性分析138例闌尾膿腫患者的治療情況。其中手術(shù)治療71例，保守治療67例。結(jié)果：手術(shù)治療闌尾膿腫在治愈率、并發(fā)癥率、住院時間和費用等方面均優(yōu)于保守治療。結(jié)論：一期手術(shù)是治療闌尾膿腫的有效手段。

關(guān)鍵詞：闌尾膿腫 外科手術(shù) 保守治療

資料與方法

1998年1月～2008年1月收治闌尾膿腫患者138例。手術(shù)組71例，其中男39例，女32例；年齡5～78歲(平均32歲)，>65歲9例；病程<1周42例，≥1周29例；合并糖尿病8例，全腹膜炎5例，畏寒、高熱(T≥39℃、WBC≥2×10⁹/L)6例，其中伴有粘連性腸梗阻4例，手術(shù)中證實5例。保守組67例，其中男36例，女31例；年齡4～82歲(平均40歲)，>65歲13例；病程<1周39例，≥1周28例；合并糖尿病9例，畏寒、高熱(T≥39℃、WBC≥2×10⁹/L)4例，其中伴有腸梗阻2例。兩組患者均有一般闌尾炎的表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛，可觸及包塊，血象WBC升高。部分患者入院前在外院、門診接受了不同程度抗感染治療。

治療方法：手術(shù)組23例選擇常規(guī)麥氏切口。48例患者選擇右下腹探查切口；58例闌尾膿腫行一期切除術(shù)，13例因闌尾自溶僅作單純引流術(shù)。術(shù)后抗炎治療3～5天，一般采用廣譜頭孢+甲硝唑。保守組基本上用第三代頭孢菌素如頭孢他定+氨基糖苷類(如丁胺卡那)或甲硝唑連續(xù)治療9～21天，其中7例保守治療無效，因癥狀加重中轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

對比方法：分別對兩組病例的治愈率、并發(fā)癥率、平均住院日和住院費用進行比較及統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié)果

手術(shù)組71例全部治愈，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)切口感染5例，炎性腸梗阻2例，無糞漏發(fā)生。遠期并發(fā)粘連性腸梗阻3例，住院時間7～14天，平均住院日為11天，平均住院費用3510元左右。

保守組57例治愈，10例保守治療過程中膿腫破裂并發(fā)彌漫性腹膜炎而行手術(shù)引流，住院時間7～28天，平均16天，平均住院費用在4400元左右。并發(fā)門靜脈炎1例，盆腔膿腫3例，粘連性腸梗阻3例。

療效比較：在治愈率、并發(fā)癥率、平均住院日和住院費用等方面，手術(shù)組明顯優(yōu)于保守組，統(tǒng)計學(xué)有顯著差異(P<0.05)。而保守組患者還將承受二次手術(shù)的痛苦和費用。見表1。

討論

對于闌尾膿腫的治療宜一期手術(shù)還是非手術(shù)治療，一直存在較多爭議。以往多數(shù)學(xué)者都主張采用保守治療。隨著抗生素不斷更新?lián)Q代及生命支持技術(shù)的不斷成熟，越來越多作者認為闌尾膿腫可一期手術(shù)治療。其優(yōu)點主要在于手術(shù)既可直接清除感染源，又可減少毒素吸收，減少炎癥反應(yīng)所致的組織損傷及粘連，還可避免因延期切除闌尾而再次住院。

通過本組分析，認為闌尾膿腫不應(yīng)成為手術(shù)禁忌。以下幾種情況下主張積極一期手術(shù)治療：①腹痛劇烈，有彌漫性腹膜炎，中毒癥狀嚴重；②保守治療病情加重者；③小兒闌尾膿腫和女性闌尾膿腫；④闌尾膿腫內(nèi)有糞石者。而對于闌尾周圍膿腫已捫及邊界清晰且質(zhì)地較硬，B超顯示膿腫直徑<3cm的包塊的病人，不主張手術(shù)治療，因此時已進入膿腫吸收炎癥機化期，炎癥已局限闌尾周圍組織粘連緊密，手術(shù)治療可能弊多利少。

闌尾膿腫行一期切除較一般闌尾切除操作困難，為了避免手術(shù)中的并發(fā)癥，筆者體會到：①切口選擇：宜采用右下腹探查切口，切口寧大勿小，術(shù)野充分暴露是關(guān)鍵。②仔細解剖：膿腫周圍組織腸管和網(wǎng)膜都存在粘連，有時解剖不清，沿粘連間隙仔細分離一般不難，可避免誤傷炎性水腫的腸管或血管。③正確處理闌尾殘端：闌尾根部基質(zhì)尚可者，可行常規(guī)荷包縫合，根部穿孔則在周圍病灶清除后，于穿孔處行八字縫合，將周圍的系膜等組織覆蓋縫合。對盲腸壁炎癥糜爛已出現(xiàn)破損者，行回盲部切除，能提高一期愈合率。④徹底清除感染源：盡量清除壞死組織、糞石。必要時切除炎性大網(wǎng)膜組織。⑤充分引流：用0.4％甲硝唑溶液沖洗腹腔，放置引流管保證引流充分。⑥重視切口保護：關(guān)腹時注意更換手術(shù)器械和手套，關(guān)閉腹膜后，用0.9％生理鹽水清洗切口，再以碘伏溶液浸泡5分鐘，并用無菌紗布拭干，切口中可注入慶大霉素16萬u，縫合切口時勿留殘腔。⑦術(shù)中若發(fā)現(xiàn)確實難以處理的闌尾，可考慮作單純引流術(shù)，待以后二次手術(shù)切除闌尾。總之，只要手術(shù)操作細致，處理得當，一期手術(shù)治療可以取得滿意療效。

術(shù)后加強抗生素聯(lián)合應(yīng)用可減少并發(fā)癥的發(fā)生，適當運用營養(yǎng)支持療法，術(shù)后當天可用開塞露舡塞，以盡早使腸蠕動恢復(fù)，不僅能有效地減少腸粘連，更能降低腸腔壓力，有利于盲腸端修復(fù)。發(fā)現(xiàn)切口感染時應(yīng)及時拆除縫線，充分敞開傷口，以碘伏紗布填塞引流，促進切口早日愈合。

綜上所述，闌尾膿腫應(yīng)盡早行手術(shù)治療，只要掌握好適應(yīng)證，充分考慮并發(fā)癥，手術(shù)處理得當，術(shù)后早期足量應(yīng)用抗生素，不但不會增加手術(shù)后并發(fā)癥，還能及時消除感染病灶，提高闌尾膿腫的治愈率，縮短住院時間，降低住院費用，避免了延期切除闌尾的痛苦。