２５６例腹部手術圍術期高血壓的處理

隨著高血壓患病率的升高外科患者中伴高血壓病者數量有增多趨勢，成人高血壓達15％～20％，老年人群達84％。高血壓患者圍術期充分控制血壓是保證手術順利進行、減少術后并發癥的關鍵。我院2003年1月～2008年12月收治行腹部手術高血壓病患者256例，現就圍手術期高血壓的處理總結報告如下。

資料和方法

2003年1月～2008年12月腹部手術伴原發性高血壓病人256例(除外繼發性高血壓)，男129例，女127例；年齡37～78歲，平均53.6±5.8歲。按照1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟高血壓分類標準：1級高血壓[SBP140～159mmHg和(或)DBP90～99mmHg]125例；2級高血壓[SBP160～179mmHg和(或)DBP100～109mmHg]108例；3級高血壓[SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg]23例。1級及2級高血壓患者無心、腦、腎并發癥，23例3級高血壓患者中合并腦血管意外1年以上的8例，合并冠狀動脈性心臟病9例，合并腎功能不全4例。

圍術期高血壓的處理方法：①術前準備。在患者入院后應詳細了解病情，術前服降壓藥的情況，血壓的控制情況，有何并發癥；對于擇期行手術治療的病人一般降壓目標值以149/90mmHg以下或下降原血壓的20％為宜；三級高血壓術前舒張壓低于110mmHg。可根據患者的高血壓分期和適應證選用相應的降壓藥。一級高血壓患者可服用利尿劑；二級高血壓患者服用鈣離子拮抗劑定或加β受體阻滯劑；三級高血壓選用鈣離子拮抗劑加轉換酶抑制劑；可采用單藥治療或聯合治療的方法，適當的聯合治療與單一用藥相比降壓療效倍增且不良反應更少。對伴有心、腦、腎損害的嚴重高血壓患者，術前更應有充分的準備，降壓藥可持續至手術前夜，以保持高血壓患者的循環功能穩定。若經治療血壓一直≥180/110mmHg，建議擇期再行手術治療；經治療已達預期水平但手術前血壓又上升至180/110mmHg以上可給予臨時靜滴小劑量快速降壓藥。術前晚上使用鎮靜劑，以利患者睡眠好以免引起血壓升高。對于行急診手術治療的病人，若血壓較高，可給予直接靜滴血管擴張劑如硝酸甘油，必要時可給予硝普鈉靜脈泵入維持，使血壓維持在149/90mmHg左右。②術中用藥：高血壓患者術中關鍵是控制高血壓，保持血流動力學穩定，術中血壓升高(超過麻醉前血壓的20％以上)時含化心痛定5mg或靜脈輸入硝酸甘油或硝普鈉，保持血壓平穩。值得注意的是術中只有在血壓升高，采用加深麻醉方法處理不能達到目的時，才能采用血管擴張藥且收縮壓應≥90～100mmHg，使病人在降低后負荷時，維持足夠的心排出量和組織灌注，組織不會因血壓下降而缺氧。③術后處理：繼續用術前降壓藥，積極處理可能引起術后高血壓的因素包括疼痛、意識恢復后反應、低溫和寒戰和低氧血癥等，保持血壓平穩，預防與處理并發癥。

統計學方法：計數資料采用X²檢驗。

結果

本組無死亡病例，256例高血壓病人中，術后21例發生與原發高血壓有關的心、腦、腎并發癥，發生率8.2％。其中術前伴有重要臟器功能損害的23例高血壓(3級)病人中，術后10例發生并發癥，發生率達43.5％；術前無心、腦、腎等臟器功能損害的233例病人中，11例出現并發癥，發生率僅4.7％。兩組發生率經統計學處理，X²=39.2，P<0.01，差異有顯著性。

討論

高血壓病人服用任何一種降壓藥，都要因人而易，遵照個體化原則。長期患高血壓病的人，要防止情緒激動，精神興奮緊張，以免發生腦血管、心血管意外。戒煙、不大量飲酒，對高血壓有直接的影響。

高血壓病患者由于外周小動脈硬化、心血管代償能力下降，靶器官(心、腦、腎)供血不足，同時累及大、中動脈，導致動脈順應性降低。外科疾病、手術創傷、麻醉和心理因素等可加重高血壓患者病情，甚至迅速惡化，誘發血壓急劇波動、產生腦血管意外、心肌梗死、充血性心力衰竭和腎衰等嚴重后果，直接關系患者的安危和手術效果。因此圍手術期高血壓患者進行手術危險很大，而最大的危險是血壓的劇烈波動。血壓的過度升高可導致腦出血、腦水腫甚至于腦疝形成，也可誘發心肌缺血、急性心肌梗死和急性左心功能不全。但是血壓驟降，可引起冠脈供血突然減少，若超出調節極限可加重心肌缺血引起心律紊亂或心跳驟停。也可使腦灌注壓降低，腦血流緩慢，引起或加重腦血栓形成。故對圍手術期高血壓患者要充分控制血壓，最大限度地提高手術成功率，減少并發癥的出現。

三級高血壓術前需要充分治療現已基本達成共識。Walfstha等認為，術前舒張壓≥110mmHg將增加術中血壓的不穩定性、心律失常、心肌缺血、心肌梗死、一過性或持續性神經并發癥、術中術后高血壓和腎功衰等危險性。認為未控制的高血壓病人術中危險性大，擇期手術應推遲直到血壓得到充分控制。對于一、二級高血壓病人，雖然心輸出量與正常人無顯著差異，但外周血管阻力與左心室負荷明顯大于正常人。長時間的高血壓加上麻醉和手術打擊易發生心、腦、腎并發癥。我們認為術前抗高血壓治療使血壓下降并保持平穩，冠狀動脈供血及心臟功能處于較好狀態，則有利于麻醉和手術中循環功能穩定，減少或避免并發癥的發生。本組術前伴有一定程度心、腦、腎損害的病人，術后并發癥發生率達43.5％，明顯高于術前無心、腦、腎等臟器功能損害的病人(4.7％)。說明高血壓病的威脅不僅與血壓升高程度有關，與其伴行的嚴重并發癥關系更為密切。