克羅恩病和腸結(jié)核臨床鑒別診斷探討

摘要：目的：探討腸結(jié)核和克羅恩病的臨床鑒別診斷。方法：回顧性分析近8年來確診的41例克羅恩病和39例腸結(jié)核的內(nèi)鏡、病理以及臨床病例資料。結(jié)果：克羅恩病臨床表現(xiàn)以血便、肛門直腸病變、瘺管形成多見，內(nèi)鏡下卵石樣、節(jié)段性改變僅見于克羅恩病，病理學(xué)檢查裂隙樣潰瘍、透壁炎癥是克羅恩病的病理學(xué)特征。腸結(jié)核臨床表現(xiàn)以腹脹多見，可合并腸外結(jié)核表現(xiàn)，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為回盲瓣受累及，干酪性肉芽腫僅見于腸結(jié)核病，結(jié)合結(jié)核菌抗酸染色、結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。PPD實驗，與克羅恩病有明顯差別。結(jié)論：結(jié)合臨床表現(xiàn)、電子結(jié)腸鏡加病變組織活檢、結(jié)核菌染色、PCR檢查，PPD實驗，是鑒別診斷腸結(jié)核和克羅恩病的重要手段。必要時手術(shù)探查及抗結(jié)核診斷性治療。

關(guān)鍵詞：克羅恩病 腸結(jié)核 腸鏡 鑒別診斷

克羅恩病(CD)與大腸結(jié)核(IT)發(fā)病呈上升趨勢，其臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)多樣化，又有許多相似之處，發(fā)病起始階段鑒別較難，而早診斷對治療方案的選擇、改善預(yù)后尤其重要。為進(jìn)一步提高對腸結(jié)核和克羅恩病的認(rèn)識。我們總結(jié)了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和東莞市人民醫(yī)院醫(yī)院病理確診的41例克羅恩病和39例腸結(jié)核患者的臨床、內(nèi)鏡及病理學(xué)特點。

資料與方法

一般資料：對我院2003～2008年的CD和IT病例進(jìn)行回顧調(diào)查，CD 41例，其中男28例，女13例，發(fā)病年齡2～77歲，平均37.4±17.8歲。IT 39例，男25例，女14例，發(fā)病年齡15～50歲，平均33.6±12.8歲。

診斷情況：全部患者均經(jīng)1次以上的結(jié)腸鏡及活檢病理組織學(xué)檢查，大腸結(jié)核首次明確診斷者12例，經(jīng)多次鏡檢及活檢取材確診12例，手術(shù)確診5例，腹腔鏡檢發(fā)現(xiàn)腹膜粟粒樣結(jié)節(jié)4例，另外有6例系經(jīng)診斷性抗癆治療而獲確診。41例克羅恩病首次活檢確診僅12例，多次活檢確診16例，手術(shù)明確診斷13例。其中CD按照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會2000年成都會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腸結(jié)核按第6版內(nèi)科學(xué)教材診斷。

統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包，采用X2檢驗進(jìn)行比較。

結(jié)果

癥狀與體征：CD和IT的癥狀和體癥有許多類似，但是CD病例中以血便、肛門直腸病變、瘺管形成較多見，而IT病例中腹脹較多見，部分患者合并腸外結(jié)核表現(xiàn)，其中合并肺結(jié)核者12例，腹腔結(jié)核3例，結(jié)核性腹膜炎者4例。其余癥狀如腹痛、腹瀉、發(fā)熱無顯著性差異。見表1。

內(nèi)鏡表現(xiàn)：CD和IT的內(nèi)鏡表現(xiàn)多樣化，黏膜充血水腫、糜爛潰瘍、息肉樣增生、腸腔狹窄在兩組患者中的表現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)意義。其中卵石樣改變和節(jié)段性改變是內(nèi)鏡下診斷克羅恩病的特征性表現(xiàn)，黏膜出血在克羅恩病相對多見。病變累及回盲瓣在腸結(jié)核更多，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

病理學(xué)特征：裂隙樣潰瘍、透壁炎癥是克羅恩病的病理學(xué)特征，而干酪樣肉芽腫僅見于腸結(jié)核。淋巴結(jié)增生、腺體增生在CD和IT患者無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

其他檢查：所有病例均行結(jié)核相關(guān)檢查，血沉增高在CD組56.1％，IT組66.7％，無顯著性差異，而IT組在PPD(+++)、活檢組織抗酸染色、結(jié)核桿菌－PCR檢查方面均有較強特異性。見表4。討論

CD和IT臨床表現(xiàn)多樣，內(nèi)鏡及病理特征類似，鑒別難度大。CD和IT均可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、發(fā)熱、血便，兩者在腹痛、腹瀉及發(fā)熱方面無顯著性差別，但克羅恩病以血便多見，而腸結(jié)核以腹脹多見，CD合并肛門直腸病變及瘺管形成為相對特異表現(xiàn)。IT合并腸外結(jié)核表現(xiàn)具有顯著性差異。肛周病變?nèi)绺刂苎?、潰瘍、膿腫、瘺等是CD的重要診斷依據(jù)。

結(jié)腸鏡檢查可對全結(jié)腸和回腸末端進(jìn)行直接觀察，見到鵝卵石樣改變，病變節(jié)段性分布有助于克羅恩病的診斷，黏膜出血相對多見。因回盲部是腸結(jié)核的好發(fā)部位，回盲瓣受侵犯往往是腸結(jié)核的特點。本組回盲瓣潰瘍的發(fā)生率81.2％，病變的回盲瓣變得僵硬，魚口狀改變，關(guān)閉不全。資料顯示，回盲瓣畸形及黏膜潰瘍和增生對診斷腸結(jié)核有較大意義。腸結(jié)核潰瘍環(huán)形多見，克羅恩病縱形潰瘍多見；腸結(jié)核的潰瘍邊界不清，克羅恩病潰瘍邊界清晰。但腸結(jié)核經(jīng)常是潰瘍和增生型并存，CD破壞及增生性病變并存，所以本組資料所觀察到的潰瘍特征無明顯差異。腸鏡檢查結(jié)果提示在腸管狹窄、黏膜糜爛潰瘍兩組患者的比例相似。

CD病理學(xué)檢查典型病變可見裂隙樣潰瘍、上皮樣肉芽腫、透壁炎癥。腸結(jié)核特征性病理改變主要為干酪性肉芽腫，而淋巴細(xì)胞聚集、腺體增生在兩組病例無顯著性差異。由于克羅恩病和腸結(jié)核所致黏膜損害深淺不一，且典型病理改變多位于黏膜下至肌層甚至漿膜層，而結(jié)腸鏡下活檢標(biāo)本較淺表，所以陽性率較低，故需多部位、多次取材和深鑿法活檢以期獲得較高陽性率。

本組39例中僅有19例有腸外結(jié)核依據(jù)，相對易于診治。由于CD和IT都好發(fā)于回盲部，回盲部有病變均應(yīng)考慮腸結(jié)核和克羅恩病的可能，要常規(guī)進(jìn)行PPD實驗，腸鏡檢查進(jìn)行病理活檢的同時還要取材抗酸染色檢查，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)進(jìn)行結(jié)核桿菌DNA檢測。本組資料顯示PPD強陽性、抗酸染色、結(jié)核桿菌DNA特異性較高，但PCR開展存在假陽性或假陰性的可能。

病情需要時還可進(jìn)行腹腔鏡檢查，有無粟粒樣結(jié)節(jié)，可取組織進(jìn)一步病理檢查。手術(shù)僅限于完全性腸梗阻、慢性腸穿孔形成腸瘺、急性腸穿孔或腸道大量出血經(jīng)積極搶救無效者，手術(shù)還可取得足夠的標(biāo)本病理檢查。本組資料中有部分病例通過手術(shù)及病理檢查而明確診斷。但手術(shù)并非根治性措施，CD病例中進(jìn)行過外科手術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本組主要的術(shù)后并發(fā)癥為腹痛、腹瀉癥狀復(fù)發(fā)、術(shù)后腸瘺、反復(fù)腸黏連、腸梗阻，所以對CD應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指針。高度懷疑腸結(jié)核，但癥狀不典型，不能確診可試行抗結(jié)核治療4周，臨床癥狀明顯改善則可診斷。