Ｃ臂Ｘ線機定位一期雙通道皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石

摘要：目的：探討C臂X線機定位一期雙通道皮腎鏡取石術(PCNL)治療復雜性腎結石的臨床效果。方法：對38例復雜性腎結石，在C臂X線機定位下選擇最佳目標腎盞作為第1個皮腎穿刺通道，對于該工作通道取不到的結石再用C臂定位，重新穿刺，建立第2個皮腎通道。結果：38例雙通道均成功建立，手術時間2～3.5小時，平均2.5小時，術中出血100～300m]，平均140ml。術后住院時間7～13天，平均9天。29倒結石一期取凈，3例二期取凈，6例結石散發性殘留，結石取凈率84％。術后復測血肌酐和尿素氮均正常。結論：C臂X線機定位一期雙通道PCNL治療復雜性腎結石效果良好。

關鍵詞：復雜性腎結石 C臂X線機一期雙通道 經皮腎鏡取石

資料與方法

2004年4月～2008年4月采取C臂X線機定位一期建立雙通道，對38例復雜性腎結石行PCNL治療，男25例，女13例；年齡24～58歲，平均42歲。主要癥狀為反復患側腰脹痛和(或)活動后血尿，病程1～12年，平均5年。術前KUB、IVP和CT檢查診斷為鹿角形結石，或合并多個腎盞結石。結石大小1.6cm×2.2cm～2.5cm×5.5cm，平均2.0cm×3.3cm。術前血肌酐和尿素氮正常。血紅蛋白116±±22g/L。

設備：EMS氣壓彈道碎石機，WolfS/8.9硬輸尿管鏡，筋膜擴張器F8－F18，18G腎穿刺針，0.0889em斑馬導絲，F16peel－away鞘，脈沖式灌注泵及攝像裝置。

手術方法：連續硬膜外麻醉。先取截石位向患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，并留置導尿管。再俯臥位，經輸尿管導管注入40％泛影葡胺20～40ml，使腎集合系統顯影。按照術前確定的目標腎盞在c臂x線機定位下穿刺，一般為第11肋間肩胛線與腋后線范圍，少數為第10肋間。穿刺成功后置人斑馬導絲，沿斑馬導絲用筋膜擴張器從F8逐步擴張至F18，留置F16 peel－away鞘管建立第1個皮腎通道。插入輸尿管鏡，用氣壓彈道碎石機碎石，小結石用脈沖式灌注泵沖出，大塊結石用鱷嘴鉗夾出，取不到的結石用c臂定位，重新穿刺，建立第2個皮腎通道取石，直至結石取凈或不能再取到結石為止。雙J管一般在第一個通道取石后放置，兩根腎造瘺管均在手術結束時放置。若結石未取凈，5～7天后作二期取石。結果

38例雙通道均成功建立，手術時間2～3.5小時，平均2.5小時。術中出血100~300ml，平均140ml。術后1～2天檢測血紅蛋白103±21g/L。1例損傷胸膜導致液氣胸予閉式引流治愈。術后住院時間7～12天，平均9天。29例一期結石取凈，3例二期結石取凈，6例散在性結石殘留。38例術后隨訪3～12個月，平均8個月，無癥狀復發。

討論

復雜性腎結石絕大多數是指鹿角形結石。多發性腎結石伴有腎盞頸狹窄和腎盞擴張，以及并發腎臟解剖異常的結石(如馬蹄腎、海綿腎等)，也屬于復雜性腎結石的范疇。本組闡述的復雜性腎結石全部是鹿角形結石，部分伴有1～3個腎盞多發性結石。由于鹿角形結石往往有多個角伸入腎盞，導致相應腎盞積水擴張；且碎石時部分結石落人擴張的腎盞，位置變得更深，加上盞頸開口相對狹窄，造成取石更加困難。

目前，處理這類結石的治療方法有四種：單純ESWL、PCNL、PCNL加ESWL聯合治療，以及開放性手術。每種治療方法都有其適應證，臨床應合理選擇。對體積較大的鹿角形結石或伴有多個腎盞結石且集合系統積水擴張的病例最適合PCNL治療，而且需要建立雙工作通道。要想一期成功建立雙通道，則術中穿刺定位特別重要，經臨床證實，應用c臂x線機定位較B超定位更直觀、準確，且醫生容易掌握。盡管應用c臂定位時醫生要接觸一定的放射線，但只要加強防護和降低x線的毫安值，并盡量減少照射次數和持續時間，按照國際放射防護委員會建議，泌尿外科醫師每月可行35次PCNL這個標準，是可以接受的。

本組38例復雜性腎結石在c臂定位下一期建立雙通道PCNL治療有如下體會：①術前要仔細閱讀KUB、IVP和CT片，了解腎集合系統解剖，明確結石的大小、形狀以及結石在腎內的分布情況(如結石位于哪個腎盞，占據多少個腎盞)，以確定首個穿刺通道，首個穿刺通道一定要能取到腎內大部分結石。②穿刺部位選在腎中盞或上盞，因為經腎中盞或上盞通道能取到腎內大部分結石，同時可取到落人輸尿管上段結石，放置雙J管也容易。③進行皮腎穿刺時要注意穿刺角度，靠近腋后線角度相對小一些，靠近肩胛下線角度大一些，一般30°～60°。穿中后還要經穿刺針鞘注入造影劑，在c臂透視下證實穿刺針在目標腎盞內，力求穿刺部位準確。④筋膜擴張器由F8逐步擴張至F18，要慢慢擰入，穿刺深度以穿刺針進入深度為標尺，勿過深，勿用暴力。F18擴張器只擴張到腰背筋膜層，不擴張腎實質，這樣有利于F16 peel－away鞘置入和減少腎出血機會。同時也便于術中調整鞘管方向和深度。⑤一旦腎內結石大部分取出，應及時放置雙J管，以防在建立第2個通道時發生出血，導致雙J管置入困難，影響手術進程。⑥第2個工作通道一定要在C臂監視下確定殘余結石位置，然后對準結石穿刺，建立通道，這樣才能取到結石，達到取凈結石的目的。⑦若術中發生出血，視野不清，應及時停止手術，置人造瘺管并夾管5～6小時，結石二期處理。

總之，應用C臂x線機定位一期建立雙通道PCNL治療復雜性腎結石，創傷小、恢復快、出血少(較開放手術)，容易被患者接受，無石率高，若配合激光或超聲碎石，更能加快取石速度和減少術中出血，贏得更滿意的治療效果。但也要認識到一期雙通道PCNL治療可造成鄰近臟器損傷和腎大出血等并發癥，要求術者不但技術嫻熟，而且操作穩、準、細，以降低并發癥發生率。本組僅1例出現胸膜損傷，未發生其他并發癥。