小切口膽囊純逆行切除１４０例分析

摘要：目的：探討小切口膽囊切除手術術式改進，縮短手術時間，促進該術式在基層的開展與普及。方法：分析總結140例小切口膽囊逆行切除術的應用情況，介紹該術式的優點。結果：本組140例小切口膽囊逆行切除術，無副損傷，膽瘺1例經二次手術治愈，無死亡病例。結論：在術前全面檢查的前提下和傳統膽囊切除術技術熟練的基礎上，開展小切口純逆行切除膽囊能有效縮短手術時間，是安全可行的。

關鍵詞：小切口 膽囊切除 純逆行

資料與方法

一般資料：全組140例患者，男64例，女26例；年齡26 81歲，平均54歲；慢性結石性膽囊炎25例(18％)，急性發作的結石性膽囊炎98例(70％)；伴膽囊壞疽3例(2％)，單純膽囊炎8例(5％)，膽囊息肉6例(8％)；術前合并高血壓14例(10％)，有腦梗病史7例(5％)，糖尿病10例(7％)；選擇全麻插管116例，24例硬外麻醉。

手術方式：取右上腹直肌切口(4～6cm)，用拉鉤拉開切口右側，于膽囊底部提起膽囊，緊貼膽囊壁的游離面小心塞入大紗布一塊至膽囊頸部，以排墊腸管，勿用力過猛造成損傷，此前若有粘連需先分離，然后用2把“S”拉鉤向左右拉開即可顯露整個膽囊及三角部，同時掃視膽囊及三角部有無特殊異常，若無特殊情況，即從膽囊底部切開漿膜，用高頻電刀循序將膽囊自膽囊床上游離至頸部，電凝或結扎各出血點，解剖膽囊三角，常規切除膽囊，移去標本后再檢查膽總管有無異常。

結果

全組140例均采用小切口純逆行切除膽囊，減少了事先暴露和解剖膽囊三角的環節，無1例副損傷發生，1例因膽囊壞疽，解剖不清，膽囊管結扎不全致術后膽瘺，經二次手術治愈。全組除膽囊壞疽和炎癥特別嚴重者外，一般術后不需放腹腔引流，手術時間25～30分鐘，較文獻報道的30～40分鐘縮短10～15分鐘，進一步給患者減少了創傷。

討論

術前準備：MC由于切口小，術中無法全面探查腹腔器官，易漏診其他疾患，由此術前全面檢查尤為重要，對疑有其他臟器病變者要作相應檢查，合并高血壓、糖尿病等術前應認真治療，切不可因小切口逆行切除創傷小而忽視術前檢查和并發癥的治療。

切口選擇和膽囊切除方式：理想的外科手術應該以最小的創傷獲得最大的治療效果，而創傷半數來自手術切口和手術過程，尤其對糖尿病病人手術時更應注意。國內外的研究證實，手術創傷通過激活交感神經和刺激下丘腦－垂體－腎上腺軸產生促腎上腺皮質激素(ACTH)使腎上腺激素水平升高，促進分解代謝，加速糖分解，使血壓升高，產生胰島素抵抗。研究表明，手術創傷與胰島素抵抗呈正比關系。因此在此類病人手術時，在不影響手術效果的條件下，應盡量縮短手術時間。選擇小切口(4～6cm)，根據病人體型，筆者體會，胸骨下角>90°者膽囊容易顯露，切口只需3～4cm即可，<90°者相對長一點，再加上純逆行切除膽囊減少了事先暴露和解剖膽囊三角這一環節，可以相對縮短手術時間。其實在小切口視野狹窄的情況下解剖ealot三角相對較危險，在逆行切除的過程中，隨著膽囊的游離牽拉，ealot三角會逐漸變淺而清晰，放在最后解剖相對更安全，減少了膽管損傷幾率。

手術適應證與禁忌證：MC手術視野狹窄、操作空間小、難度大，手術適應證由此受到限制，一般適用于單純的急慢性膽囊炎膽結石、息肉，對于膽總管結石膽、囊壞疽患者要慎重。本組1例術后膽瘺者即屬此類。疑有膽囊癌變，膽管狹窄，Mirizzi綜合征等復雜病變視為禁忌證。

手術操作要點：①術野的良好暴露是手術成功的關鍵，欲達此目的，除良好的麻醉效果，正確的切口選擇和術中保證術野良好的照明外，紗布放置要到位，拉鉤要抵達術野底部，以保證術野和手術操作不被周圍臟器干擾；②游離膽囊盡量使用電刀，以減少出血，影響術野，要求精確使用電刀，防止膽囊破裂引起腹腔感染，遇稍大的血管要結扎，達三角部時用剪刀鈍性加銳性分離；③仔細辨認膽囊管與肝、膽管間的關系，確保無損傷；④膽囊因結石嵌頓內壓較高時應用針管抽取部分膽汁減壓，以利術野暴露；⑤在術中若遇膽囊管因結石長時間嵌頓而變粗，無法解剖三角時可切開取出結石，再進行解剖結扎或縫扎，必要時延長切口；⑥膽囊切除后，常規檢查創面有無漏膽及出血，炎癥特別嚴重者應放腹腔引流管，一般無需縫合膽囊床。