雙側小切口手術治療嚴重移位肱骨髁上骨折４７例

摘要：目的：研究移位的肱骨髁上骨折的小切口手術治療方法。方法：嚴重移位的肱骨髁上骨折47例，男25例，女22例，平均年齡8歲；伸直型32例，屈曲型15例。合并尺神經損傷2例。對所有病例采用雙側小切口交叉克氏針內固定治療。結果：47例全部獲得隨訪，隨訪時間1～2年，均愈合良好，無肘內、外翻及骨化性肌炎等并發癥，2例尺神經損傷為挫傷，傷后3個月功能恢復。結論：小切口手術治療肱骨髁上骨折創口小，損傷小，術后可早期功能鍛煉，減少骨折并發癥。關鍵詞雙側小切口手術移位肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折為兒童常見的骨折，我院2001年1月～2004年5月采用雙側小切口交叉克氏針固定治療兒童嚴重移位肱骨髁上骨折47例，獲得滿意療效。現報告如下。

資料與方法

一般資料：47例中男25例，女22例，年齡2～13歲，平均8歲，致傷原因多為摔傷。伸直型32例，其中尺偏型28例，橈偏型4例；屈曲型15例，其中尺偏型14例，橈偏型1例。合并尺神經損傷2例，按Cartland分型均為Ⅲ型骨折。

手術方法：采用臂叢或氯胺酮麻醉，分別由肱骨內、外上髁向上作2～3cm縱切口，肘內側切口由肱肌和內側肌間隔之間進入。無尺神經損傷癥狀者，不需常規顯露尺神經；肘外側切口由肱橈肌、橈側腕伸肌和肱三頭肌之間進入，大多數斷端有骨膜、關節囊或肌肉填塞，顯露并清理骨折端，屈肘位縱向牽引，從內、外側切口在直視下使骨折解剖復位，然后經皮分別由肱骨內、外髁各鉆入1根克氏針，交叉經過骨折線達骨折近端骨皮質，活動肘關節可見骨折端穩定，針尾折彎并剪短留于皮外，檢查固定牢固后，沖洗并縫合切口。術后屈肘90°前臂中立位石膏外固定，一般術后4周拆除石膏外固定，開始主動功能康復鍛煉，6～8周拔除克氏針。

結果

47例全部獲得隨訪，隨訪時攝患肘正、側位x線片，隨訪時間1～4年。2例尺神經損傷均為挫傷，傷后3個月功能恢復。無1例發生肘內、外翻及骨化性肌炎等并發癥。

討論

手術入路的選擇：常用手術入路有4種：肘后側、前側、外側及內側入路。肘后側入路雖然顯露較充分，但使伸肘裝置遭到破壞，不利于術后早期功能訓練。導致肘關節屈伸活動障礙。另外，肘后側入路無法顯露肘前的損傷，不利于肘前斷裂肌肉的修補。肘前方入路顯露不充分，需避開肱動脈、正中神經及靜脈，很難達到解剖復位，除非有肱動脈、正中神經損傷癥狀者，否則一般不用。經肘內、外側單一切口人路，只能顯露一側骨皮質，難以明確是否存在斷端旋轉、成角、側偏、分離或嵌插，對是否達到解剖復位不清楚。筆者采用經肘內外雙側小切口，對各種類型的肱骨髁上骨折均適用。由于切口小、創傷小，且直視下可觀察骨折前、后、左、右四個面，完全糾正骨折端的旋轉、成角、側偏、分離或嵌插，確保骨折解剖復位，手術在肌間隙進行，不損傷肌肉，直視下固定穩定而牢固，避免了肘內、外翻及骨化性肌炎等并發癥的發生。因此，筆者認為雙側小切口入路是治療嚴重移位肱骨髁上骨折的最佳手術入路。

術中注意事項：肱骨遠端扁而寬，外側髁骨皮質厚硬，而內側髁骨皮質薄軟，易于壓縮塌陷，并向尺側傾斜成角、向內旋轉、向尺側移位，是造成肘內翻畸形的主要原因，術中盡量將塌陷的骨皮質復位，才能避免遠折端的內傾、內旋、內移的發生。固定克氏針要交叉到對側骨皮質，經肱骨內髁進針時，要稍靠前，用手指壓在尺神經溝外，避免克氏針向后滑動損傷尺神經。