粗隆間骨折的手術治療

粗隆間骨折是骨科常見病和多發病，多有骨質疏松基礎，隨著老齡社會的到來，其治療越發顯得重要，通過牽引等非手術治療的方法，容易因長期臥床引起墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓形成、尿路感染、尿路結石等嚴重并發癥，甚至危及生命，手術治療目前已成大勢所趨，近10余年來，內固定器械的改進，使粗隆間骨折的治療有了革命性的進步。

作者自2002年5月～2008年10月，采用帶鎖伽馬釘、轉子固定髓內釘、DHS、DCS、股骨近端鎖定鋼板患者94例，獲得滿意效果，現總結報告如下。

資料與方法

2002年5月～2008年10月采用帶鎖伽馬釘、轉子固定髓內釘、DHS、DCS、股骨近端鎖定鋼板患者94例，男28例，女66例；年齡20～92歲，平均71.73歲；左側53例，右側40例，雙側1例；受傷至手術時間4～15天，平均7.4天；基礎病多有骨質疏松，糖尿病25例，腦血管病后遺偏癱20例；AO分類，A1型21例，A2型60例，A3型13例。

手術方法(以DHS為例)：硬膜外麻醉，患者仰臥于手術臺上，患髖墊高。常規消毒鋪巾，切口采用患側大腿中上段縱形切口，切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌、股外側肌，剝離骨膜，顯露股骨粗隆及股骨中上段，患側下肢輕度外展、內旋位對抗牽引。

“c”形臂下透視，骨折復位滿意后，鉆入2～3枚克氏針。我們認為直徑3mm的克氏針最為方便，選擇經過“c”形臂透視正、軸位位置理想的克氏針，套入環鉆，以克氏針為導針進行鉆孔、攻絲，嚴重骨質疏松者可不攻絲，旋入合適的滑動螺釘，安放角鋼板及固定螺絲，先上鋼板遠側螺釘，至此方可解除牽引，再上其余螺釘。

小轉子分離的用拉力螺釘固定，嚴重骨質疏松者，在滑動螺釘釘道內注入骨水泥，手術結束前用“c”型臂透視，證實無誤后，清點器械，沖洗，止血，放引流管，關閉創口。

全部病例術前30分靜滴抗生素，術后2～3天拔除引流管，術后12～14天拆線。術前及術后皮下注射低分子肝素鈣10～14天，預防下肢靜脈血栓形成。

平均住院20.1天。平均下床活動時間為術后45天，下床至骨折愈合前，要在腋杖保護下部分負重活動。25例合并糖尿病患者術前使用胰島素，將血糖控制在11.3mmol/L以下，保持輕度高血糖狀態。

1例78歲男性患者，術后反復出現股前區肌肉血腫，經全面檢查僅TT延長，停用低分子肝素鈣后，發作間隔時間延長，6周后痊愈。結果

本組94例，結果優82例，良8例，差4例，優良率95.7％。

討論

粗隆間骨折最常見的并發癥是髖內翻，髖釘的拔出、內切出、頂出。

股骨轉子間骨折的治療關鍵為：①解剖復位；②確切內固定；③保護血液供應也十分重要；④小轉子作為股骨近端內側弓的一部分，影響股骨轉子部位的穩定性，但也不是惟一的因素。在保護血供和恢復機械穩定性之間作選擇，我們的選擇是前者。⑤穩定性如何保證?在骨折愈合之前限制其負重行走就是解決方法，如果小轉子骨折塊有較大移位，后內側有明顯皮質骨缺損，骨折的幾何形狀表明復位后有潛在的不穩定。股骨距與股骨上段和三束骨小梁構成了一個合理的負重系統，有加強股骨頸基底部的作用，在股骨上段的承載中具有特殊意義，故重建股骨距十分重要。

骨折復位不良、骨折不穩定是造成內固定失效的重要原因，手術的過程不僅僅是打人內固定的過程，更重要的是在保護骨折部位血供的前提下，糾正骨折的移位，恢復其穩定結構的過程。

由于鋼板偏心固定的特點，鋼板對側的骨皮質完整性尤為重要，術后無保護負重和股骨內側骨皮質粉碎或缺損是股骨鋼板內固定失敗的最主要原因。

任何內固定器材都不是十全十美的，針對DHS的缺陷，許多同道推薦使用髓內固定系統來固定不穩定的股骨轉子間骨折。

與DHS相比，內固定失效并沒有增加。這可能與髓內釘在髓腔內的中心固定作用有關，此時髖關節的載荷通過髓內釘傳遞，而不經過股骨內側的小轉子。但髓內固定是否就會取代髓外固定?經過回顧研究，發現髓腔內外固定方式在骨折愈合、手術時間、手術出血量和并發癥等方面沒有顯著差異。

股骨小轉子位于髖關節的后內側，在切開手術時暴露困難，如果該區域的骨折呈粉碎狀，拉力螺釘的固定也有困難，這時要確切復位并固定小轉子，須作較大范圍的剝離，影響骨折部位的血供。對于這一難題。有資料認為不必復位股骨小轉子，但前提是內固定必需足夠堅強。

根據隨訪，小轉子未固定的病例并未出現髖內翻畸形。手術失敗的相關因素，認為骨折的穩定性和患者的骨質疏松狀況是主要因素。

DHS廣泛用于粗隆間骨折，最常見的并發癥依然是髖內翻，髖釘的拔出、內切出、頂出。我認為DHS角度丟失的原因和小轉子沒有固定和負重過早有關，為此，提供一些資料供大家參考。除了放置在股骨頸中央或稍偏下位置，還要有足夠的深度以及復位質量，對骨折愈合有重要影響。