宮腔鏡診治人工流產(chǎn)后宮腔粘連３５例分析

宮腔粘連(Asherman綜合征)癥的病理表現(xiàn)為子宮腔的廣泛粘連，多見于流產(chǎn)及粗暴的刮宮手術(shù)后，少數(shù)見于急性宮頸炎后。臨床表現(xiàn)主要為閉經(jīng)或月經(jīng)過少、周期性腹痛、繼發(fā)不孕婦與反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等。2004年6月～2007年12月期間我院應(yīng)用宮腔鏡診治人工流產(chǎn)后宮腔粘連35例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2004年6月～2007年12月在我院就診的人工流產(chǎn)后宮腔粘連35例，均常規(guī)行HCG檢查排除妊娠者，常規(guī)超聲檢查見宮內(nèi)積液或提示宮腔粘連。結(jié)合臨床表現(xiàn)，最后由宮腔鏡檢查確診和估計(jì)分型。平均年齡32.6±5.6歲，人工流產(chǎn)史1～4次。其中繼發(fā)閉經(jīng)17例(48.6％)，月經(jīng)過少18例(51.4％)；周期性腹痛23例(65.7％)；有生育要求者25例(71.4％)。

方法：使用X-G5型官腔檢查鏡，GPQ-Ⅱ型膨?qū)m加壓機(jī)，SLG-600型閃光冷光源。Aloka SSD-1100扇掃超聲儀，探頭頻率3.5MHz，5％葡萄糖為膨?qū)m介質(zhì)。檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈3～7天，不規(guī)則出血者盡量選擇在出血較少時(shí)，術(shù)前常規(guī)用抗生素3天。手術(shù)前1天晚口服米索前列醇0.2mg，使宮頸自然擴(kuò)張，如宮頸擴(kuò)張不滿意，輔以Hegar宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸口至7mm。膀胱適度充盈，取截石位，以0.5％碘伏常規(guī)消毒，宮頸鉗固定宮頸，探清子宮大小、方向。B超介導(dǎo)下緩慢插入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，沖洗官腔，膨?qū)m壓力13～15kPa。

官腔粘連臨床分度，按照1978年March提出的分類標(biāo)準(zhǔn)：①輕度：累及官腔<1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；②中度：累及1/4～3/4官腔，僅粘連形成，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖。③重度：累及官腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和官腔上端閉鎖。

對(duì)輕度膜性官腔粘連在宮腔鏡下使用微型剪刀，對(duì)于堅(jiān)韌的重度結(jié)締組織性粘連使用IUA分離鏟分解粘連帶，恢復(fù)宮腔基本形態(tài)，并放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)1枚以預(yù)防分離后的前后壁再次粘連。官腔粘連分離成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是整個(gè)子宮恢復(fù)正常大小和形態(tài)，宮底部暴露，雙側(cè)輸卵管口能清晰展示。術(shù)后給予抗生素，雌、孕激素序貫療法治療3個(gè)月，并觀察月經(jīng)量恢復(fù)情況；3個(gè)月后取下環(huán)并行子宮輸卵管造影檢查。

結(jié)果

本組官腔粘連35例患者中輕度23例，中度10例，重度2例。官腔鏡直視下手術(shù)分離各種類型宮腔粘連35例均獲成功。除2例重度粘連者在B超監(jiān)視下行二次分離外，其他33例均一次分離成功，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后3月恢復(fù)月經(jīng)者32例(91.4％)，子宮輸卵管造影(HSG)檢查輸卵管一側(cè)通暢7例(20.0％)，兩側(cè)通暢25例(71.4％)，輸卵管不通3例(8.6％)。有生育要求的25例患者共受孕18例(72.0％)，其中于分離術(shù)后半年內(nèi)妊娠6例，0.5～1年11例，1年以上1例。

討論

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后感染是導(dǎo)致宮腔粘連的主要原因，根據(jù)1983年北京與天津三所醫(yī)院資料統(tǒng)計(jì)，人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率0.1％～0.41％。南京鼓樓醫(yī)院10年(1984～1993年)資料統(tǒng)計(jì)，人工流產(chǎn)術(shù)與刮宮術(shù)后發(fā)生率0.25％。人工流產(chǎn)術(shù)中的不正確操作、粗暴或因不敢深入官腔底部而反復(fù)在宮頸管處吸刮，造成子宮頸管內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜及肌層的過度損傷；子宮內(nèi)膜、宮頸管感染，尤其是重復(fù)人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜損傷、感染機(jī)會(huì)增多，造成官腔粘連的可能性增大。故手術(shù)操作應(yīng)規(guī)范，擴(kuò)宮頸要按號(hào)逐一擴(kuò)張，不可粗暴反復(fù)通過；選擇合適的吸管，吸引時(shí)負(fù)壓不宜過高；吸刮子宮不宜過度，以免損傷子宮內(nèi)膜及基底層；吸頭進(jìn)出宮頸口時(shí)不能帶負(fù)壓，宮頸管內(nèi)不應(yīng)作吸刮(分段診刮除外)，應(yīng)盡量減少進(jìn)出官腔的次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間；鉗夾妊娠產(chǎn)物時(shí)，動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，防止損傷子宮肌壁；人工流產(chǎn)術(shù)同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器，防止粘連；有感染因素存在時(shí)，應(yīng)給予抗生素。

宮腔粘連的處理原則包括手術(shù)分離、促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、防止再粘連。多數(shù)學(xué)者主張以探針、刮匙或在宮腔鏡直視下分離粘連后放置IUD至少3個(gè)月，并補(bǔ)充雌、孕激素作人工周期治療2～3周期(分離后即可給藥)，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。由于使用探針、刮匙分離粘連是在非直視下操作，盲目性極大，對(duì)纖維肌性或結(jié)締組織性粘連效果差，粘連分離不徹底，并易損傷周圍正常內(nèi)膜與肌層組織；銳性分離，易受手術(shù)操作者技術(shù)影響，術(shù)后有不少患者發(fā)生再粘連。官腔鏡直視下檢查，不僅可排除30％的異常HSG結(jié)果，還可確定粘連的部位、范圍、性質(zhì)和程度，宮腔鏡作為官腔病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，已得到廣大學(xué)者的認(rèn)同。官腔鏡直視下可準(zhǔn)確地分離粘連和防止粘連復(fù)發(fā)，故宮腔鏡直視下診斷和進(jìn)行粘連束帶分離，提高了IUA診治率。本組宮腔粘連35例患者術(shù)后2～3個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)者32例(91.4％)；子宮輸卵管造影檢查輸卵管一側(cè)通暢7例(20.0％)，兩側(cè)通暢25例(71.4％)；有生育要求的25例患者共受孕18例(72.0％)，診治效果較好。官腔鏡檢查直觀，診斷的準(zhǔn)確率高，還可以確定粘連的程度、部位、類型；通過官腔鏡手術(shù)，直視下分離治療子宮腔內(nèi)粘連，達(dá)到恢復(fù)官腔形態(tài)和月經(jīng)的目的。因此宮腔鏡應(yīng)作為診斷治療Asherman綜合征的首選方法。