非營養性吸吮改善早產兒喂養不耐受效果觀察

隨著圍產醫學及新生兒監護技術的發展，早產兒的生存率逐年提高。但由于早產兒各器官存在不同程度的未成熟，吸吮吞咽及協調功能較差，往往不能耐受經口喂養而需要接受鼻胃管喂養(INGF)等非生理性的喂養途徑，不利于早產兒胃腸功能發育。我科2005年5月～2008年6月對32例接受鼻胃管喂養的早產兒采用非營養性吸吮(NNS)，觀察能否改善胃腸轉運功能、減少胃腸功能紊亂的發生及促進胃腸功能成熟。現將結果報告如下。

資料和方法

一般資料：選取2005年5月～2008年6月我科共收治胎齡<37周的早產兒中符合以下條件的65例作為研究對象。①需經間斷INGF；②適于胎齡兒；③出生體重<2500g；④無窒息及消化道畸形。男36例，女29例；胎齡28～30周28例，31～32周21例，33～34周13例，35～37周3例；體重1000～1500g 35例，1501～2000g 23例，2001～2500g 5例。隨機分為對照組(32例)和觀察組(33例)，兩組在性別、胎齡、出生體重等方面比較均無統計學意義(P>0.05)。

喂養方法：對照組單純給予INGF，采用母乳(用吸奶器或手工擠奶)，量不足添加早產兒特別配方奶粉，在出生后4～18小時開始喂養。喂奶量從小量起：出生體重1000～1500g，開始每次1.0ml，每2小時1次，每天每次增加1ml；體重1500～2000g，開始每次2.0ml，每2小時1次，每天每次增加2ml，體重2000～2500g，開始每次3.0ml，每2小時1次，每天每次增加3ml。鼻飼前均應從胃管回抽以了解胃排空情況、胃滯留物性質與量，根據殘奶量決定是否注入新鮮奶液及注入的量，鼻飼注入速度要慢，鼻飼后采取頭高腳低右側臥位，并加強巡視。鼻飼要遵守無菌原則，包括器具消毒、正確的擠奶方法、插胃管按無菌操作等。喂養過程中需觀察喂養的耐受情況，如胃內殘留奶汁不超過上次喂養量的1/3，則將殘留液打回，再將奶補至預計量，奶量應減少2～3ml；如腹圍較前增加1.5cm，應及時體檢，若正常可暫停喂奶1～3小時，如果下次喂奶時仍有異常情況，需做腹部X線片，觀察胃管位置，并排除壞死性小腸炎。觀察組1NGF方法同對照組，在每次INGF前、喂養過程中及其后給予早產兒吸吮無孔橡皮奶頭各5分鐘，每次吸吮15分鐘，每天7～8次，吸吮期2周。觀察項目：胃腸功能紊亂表現，包括嘔吐、腹脹、胃潴留、胃出血、壞死性小腸結腸炎等，達全腸道營養，即腸道營養達418.4kJ/(kg·日)的時間。

統計學方法：采用SPSS10.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X²檢驗。

結果

對照組腸道營養418.4kJ/(kg·日)的時間為15.86±5.31天，觀察組為11.97±4.18天，t=3.27，P<0.01，有統計學意義；對照組胃腸功能紊亂發生率為57.6％(19/33)，高于觀察組為21.9％(7/32)，X²=9.47，P<0.01，有統計學意義。兩組胃腸功能紊亂表現，對照組嘔吐、腹脹、胃潴留發生率均高于觀察組，有統計學意義。見表1。

討論

由于引起分娩開始的機理尚不十分明確，因此關于發生早產的原因至今仍有許多不明之處。在臨床病例分析中，早產原因主要為：①妊娠高血壓綜合征；②早期破水、胎盤早期剝離或前置胎盤；③多胎妊娠或羊水過多；④慢性疾病，如心臟病、腎病、腎炎、肝病、糖尿病、重癥肺結核、內分泌失調(如習慣性早產)、營養不良等；⑤貧血及嚴重的溶血病；⑥急性傳染病伴有高熱；⑦子宮腫瘤子宮內膜炎及子宮頸口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；雙胎或胎兒畸形；羊膜早破臍帶異常及羊水過多是胎兒因素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波動或過勞；⑩意外受傷或手術。在一小部分患兒中查不出明顯原因。

胃腸運動功能在食物的混合、磨碎及腸腔內的轉運等過程中發揮重要的作用。早產兒胃腸動力功能不成熟，而在出生后要保持或接近宮內生長速度，其胃腸負擔相對較重，常會出現胃腸動力紊亂，表現為吸吮和吞咽動作不協調，食管下括約肌張力不足，胃排空時間延遲，及腸道轉運時間長。鼻胃管喂養僅解決了其吸吮、吞咽困難問題，但胃排空延遲及胃食管反流在早產兒仍普遍存在，其生長發育緩慢，有關疾病的發病率高，可引起多種并發癥如窒息、吸入性肺炎、呼吸暫停、嬰兒猝死綜合征等。研究表明，通過NNS的訓練，能幫助早產兒建立有節律的吸吮和吞咽模式。但NNS加快胃排空的機制尚不清楚，可能與下列因素有關：NNS時刺激了口腔黏膜感覺神經末梢，增加迷走神經活性，進而促進胃容性擴張，提高胃收縮能力，加快胃排空；另外，NNS能夠刺激興奮口腔迷走神經，使胃腸激素水平發生改變，如胃泌素、胰島素水平升高而生長抑素水平下降，胃泌素刺激胃動力使胃腸蠕動能力增強和胃腸黏膜的發育成熟，胰島素促進營養物質的貯存，生長抑素減少，則促進胃排空；再者，NNS能縮短胃腸道轉運時間，進而加快胃排空。本組資料顯示，在經胃管分次喂養的同時進行NNS的早產兒發生胃潴留、嘔吐、腹脹的幾率明顯低于單純INGF者，達到全腸道營養時間也短于對照組。提示NNS組早產兒其胃腸功能發育較快，能有效改善早產兒的喂養不耐受，有助于早產兒生后腸道營養的建立。