謝兆豐老中醫(yī)治療肝硬化的思路

關(guān)鍵詞：肝硬化 中醫(yī)治療 老中醫(yī)經(jīng)驗

謝師通過鉆研文獻(xiàn)，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，并根據(jù)肝硬化之病因病理以及臨床表現(xiàn)，確定了中醫(yī)辨治肝硬化八法，即疏肝、活血、化癜、退黃、利尿、逐水、開竅、扶正。茲介紹如下。

疏肝理氣法

肝主疏泄，喜條達(dá)。若精神抑郁，情志失調(diào)，則肝氣郁結(jié)不伸，失其條達(dá)。臨床可見：脘悶納呆，脅肋脹痛，或引及肩背疼痛，暖氣泛惡，腹脹滿，肝脾腫大不顯著，大便失調(diào)等肝脾癥狀。治當(dāng)疏肝理氣。方如柴胡疏肝散或逍遙散。常用藥物，有柴胡、木香、青陳皮、炒枳殼、白芍、川芎、大腹皮、炒玄胡、川楝子、甘草等。若兼內(nèi)熱，則加丹皮、山梔以清肝泄熱。凡由肝氣不疏引起的早期肝硬化，均可予本方加減使用。方中柴胡不僅善于達(dá)邪外出，且是治療肝氣郁結(jié)之要藥與消積導(dǎo)滯之枳殼相合，共奏行氣疏肝之效。但須注意，此類藥物大多辛散香燥，多用、久用，有耗傷氣陰之弊，故處方用藥，應(yīng)酌加白芍、甘草，以防肝陰受損。本法適用于肝硬化早期，見肝氣不疏，肝脾不和或肝氣犯胃之證。

活血通絡(luò)法

肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不利，久則病及于血，血行不暢，終成氣滯血凝，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛，臨床可見脅下、肝區(qū)疼痛。治予活血通絡(luò)，佐以疏泄氣機(jī)，使其通利，正所謂氣行則血行，通則不痛。方用手拈散、復(fù)元活血湯加減。常用藥物有玄胡、木香、五靈脂、豆蔻、沒藥、柴胡、當(dāng)歸、穿山甲、桃仁、紅花、甘草、路路通等。本方疏氣藥和活血藥同用，以求氣行血流、脅痛自平之效。本法適用于肝硬化見肝區(qū)疼痛者，尤在病之初期應(yīng)用，效果頗佳。

消積化瘸法

肝藏血，脾統(tǒng)血，肝氣久郁，脾失健運(yùn)，血凝瘀積中焦，死血內(nèi)著，而成癥積。臨床可見肝脾腫大，質(zhì)地較硬，攻脅刺痛，拒按，面色暗黑而滯，脈澀，舌黯或紫見有瘀斑。治以消積化癥，使瘀血去，新血生，以達(dá)積消癥化之效。方用三甲湯或蓬莪散加減。常用藥物有生鱉甲、生牡蠣、炮山甲、柴胡、郁金、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)、赤芍等，或用成方鱉甲煎丸。本方適用于肝脾腫大不消者，對改善肝功能，化痞消積，較為適宜。

利濕退黃法

肝硬化發(fā)生發(fā)展過程中，由于瘀熱結(jié)于肝膽，或脾運(yùn)失職，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。臨床可見，腹脹脅痛，鞏膜、皮膚黃染或輕或重，脘悶納少，或有腹水，尿短赤，苔膩，脈弦滑等。治予利濕退黃，佐以疏肝和脾，方用茵陳四苓合四逆散加減。常用藥物有茵陳、澤瀉、茯苓、車前子、柴胡、木香、青陳皮、白芍、甘草、炒蒼白術(shù)、炒枳殼等。本法適用于肝硬化出現(xiàn)黃疸。臨證須注意與急性傳染性肝炎發(fā)黃(黃而鮮明如橘子色)相區(qū)別。本病臉色多為黯滯而無光澤，治療以疏肝和脾為法，而非清化。

通利小便法

肝硬化發(fā)展至一定階段可出現(xiàn)腹水，始覺上腹部繃急，繼而腹脹如鼓、腹壁青筋暴露，因無四肢水腫，故亦稱單腹脹。此乃肝脾俱病，瘀血內(nèi)停，脾腎功能失調(diào)，清濁相混，水道不利。癥見小便短少、胸腹脹滿等。治療當(dāng)用利法，使腹水從小便分利。方用八正散合五皮飲之類加減。常用藥物有木通、甘草、澤瀉、車前子、滑石、豬苓、茯苓皮、陳皮、大腹皮、淡竹葉、冬瓜皮等。正虛者，可選防己黃芪湯或?qū)蜍邷訙p。本法適用于肝硬化伴見腹水但尚未嚴(yán)重、小便短少不利者。

攻下逐水法

本法適用于晚期肝硬化腹水、病情嚴(yán)重者。肝硬化患者，在腹水嚴(yán)重階段，利尿不應(yīng)，腹部脹急難忍，此時當(dāng)予開泄大腸、逐水治標(biāo)。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“中滿者，瀉之于內(nèi)”，“下之則脹已”。腹水標(biāo)癥，乃是肝郁血瘀，脾腎功能衰竭之象。根據(jù)文獻(xiàn)記載及眾醫(yī)家經(jīng)驗，常用十棗湯(大戟、芫花、甘遂、大棗)、舟車丸(黑丑、大黃、甘遂、橘紅、大戟、芫花、青皮、木香、檳榔、輕粉)、逐水丸(枳實、檳榔、大黃、芫花、澤瀉、赤豆、茯苓、木香、大戟、商陸、花椒、甘遂、巴豆霜)、臌脹丸(甘遂、黃芩、砂仁、木香)等。服藥后若尿量劇增時，可配服補(bǔ)藥，以攻補(bǔ)兼施。若病者體虛脈弱，肝臟機(jī)能衰退，或有肝昏迷傾向者，慎用逐水法。本法取快于一時，僅可用于體質(zhì)尚可，或腹水嚴(yán)重時暫投數(shù)劑以緩其急，但須“衰其大半而止”，不可過用久用，以防損傷脾胃，虛敗元?dú)?。謝師臨床使用本法，常以攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，或先攻后補(bǔ)，或三補(bǔ)一攻。必待正氣稍復(fù)，再予攻下。

清心開竅法

肝昏迷是肝硬化晚期的一種惡性轉(zhuǎn)歸，是肝功能衰竭的嚴(yán)重表現(xiàn)。由于病延日久，肝脾腎三臟俱衰，正不勝邪，濕濁痰熱內(nèi)盛，上蒙清竅，而致昏迷。應(yīng)中西結(jié)合、積極搶救。若痰熱蒙心，出現(xiàn)高熱、煩躁、手顫，甚至怒且狂叫、口臭、便秘、脈弦數(shù)者，選用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等清心開竅；如濕濁彌漫，蒙蔽心竅，出現(xiàn)神昏嗜睡、苔膩者，可選用蘇合香丸、玉樞丹等化濁醒竅。尚可選用石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、茯神、天竺黃、陳膽星、竹瀝、半夏等豁痰開閉；熱甚加黃芩、山梔；動風(fēng)抽搐加石決明、鉤藤；腑實加大黃、芒硝；舌紅津傷加麥冬、生地。若病情繼續(xù)惡化，深度昏迷，汗出膚冷，氣促，撮空，脈細(xì)微弱，已屬氣陰耗竭、正氣虛敗的脫證。根據(jù)病情，急予生脈散、參附牡蠣湯斂陰回陽，以固其脫。本法適用于肝硬化晚期出現(xiàn)肝昏迷者。

扶正固本法

肝硬化患者經(jīng)過活血、消癥、攻逐等諸法治療后，腹水漸退，表現(xiàn)肝脾腎諸臟虛弱，病者常表現(xiàn)神情疲困、納呆、面色蒼白、舌淡脈弱等象。由于久病多虛，治宜調(diào)補(bǔ)脾腎。蓋脾為后天之本，腎為先天之本，脾、腎功能健盛，則體弱易復(fù)。健脾常以香砂六君子湯為主，補(bǔ)腎常以腎氣丸之類加減。調(diào)肝可用逍遙散。另可用胎盤(紫河車)研粉裝入膠囊長時間服用，既能補(bǔ)腎又能益氣養(yǎng)血，強(qiáng)壯體質(zhì)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。如肝脾腫大未消，可在調(diào)理肝脾的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加入郁金、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術(shù)之類以活血化瘀；脾大質(zhì)硬加鱉甲、牡蠣以軟堅化瘢。本法適用于肝硬化腹水消退，尚體弱者。