腎結核Ｘ線診斷若干問題之探討（附２４例Ｘ線分析）

本文腎結核24例病例中，8例為作者在隴西第二人民醫(yī)院收集，其余16例為本院病例。其中手術后病理證實2例尿中找到抗酸桿菌6例；膀胱鏡檢陽性10例，鏡下活檢證實1例。全部病例均有典型之臨床和x線表現(xiàn)。

資料與方法

本組男10例，女14例。男女之比1：1.4。年齡19～62歲，其中19～50歲22例，占總數92％。首次發(fā)病到首次造影時間：半年內14例(58％)，其中1個月內5例(20％)；7個月～1年2例(8％)；1～5年2例(8％)；5年以上1例(4％)。

臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛22例(91％)；膿尿6例(25％)；血尿20例(83％)；無明顯癥狀者2例(8％)。

實驗室檢查：尿中找到抗酸桿菌6例(25％)；血沉增快6例(25％)；膀胱鏡檢11例中10例陽性發(fā)現(xiàn)，其中一半以上見典型之潰瘍和結節(jié)改變。

x線表現(xiàn)：腎實質鈣化12例(50％)，其中斑點狀鈣化4例，環(huán)形鈣化1例，腎實質彌漫性鈣化3例。腎影增大或縮小，增大者12例(33％)，縮小者8例(33％)，其中一致性縮小3例，局部縮小65例。

造影(包括靜脈尿路和逆行造影)：一側腎、輸尿管不顯影8例(33％)，其中合并對側腎積水4例(17％)。腎皮質變薄6例(25％)，其中一致性變薄3例，局部變薄3例。形成膿瘍空洞6例(25％)。其中空洞顯示良好者3例，空洞破壞腎盞并與之融合3例。早期膿瘍1例，其小盞破壞呈小球狀，邊緣模糊，頸部痙攣。多數小盞受到牽拉移位或相互聚攏改變8例(33％)。腎大盞狹窄或梗阻6例(24％)，表現(xiàn)為腎大盞頸部僵硬狹窄呈“刀割樣”或“鳥嘴樣”阻塞中斷。腎盞積水8例(33％)，占顯影腎53％。其中不均衡性積水6例，表現(xiàn)為腎孟腎盞之積水分布極不規(guī)則，與常見一般的積水不同，或多處狹窄擴張相間存在。輸尿管形態(tài)異常8例(33％)，其中由于積水增粗4例，僵硬變細3例；1例呈典形之“串珠”改變。膀胱攣縮變形，體積縮小4例(12％)。

討論

關于腎結核早期x線診斷：本組病例中的病例為進展期結核，即病變已波及多數腎盞、腎盂和輸尿管，僅1例為早期結核，病變累及一孤立小盞，早期發(fā)現(xiàn)率為2％。患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀(膀胱刺激癥和血尿、膿尿)到初次進行造影時間在半年以內者12例(50％)，其中1個月以內者4例(17％)，結果均表明病變已進展到中晚期。上述統(tǒng)計說明了腎結核早期診斷困難，除臨床方面諸因素以外，病變潛行發(fā)展，病狀隱匿是其主要的原因。早期病變局限，排菌量少，全身情況較好，膀胱黏膜抵抗力高，使泌尿系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚，加上結核病本身就有癥狀不明顯的特點，常致使診斷貽誤。此外，本組1例早期病變曾多次誤診，說明對早期征象認識不足亦是x線發(fā)現(xiàn)率低的原因之一。我們認為文獻描述的“小道征”和“小水潭征”典型改變少見，球形破壞這一改變相對常見。病變早期膿腔與相鄰小盞交通之瘺管發(fā)生阻塞致膿液引流不暢，造影劑不易進入膿腔或被膿腔中充滿的膿液所稀釋顯影不清。當膿瘍直接破人小盞時，膿液得到較好的引流，造影劑容易充盈膿腔，此時即表現(xiàn)為孤立于一個小盞的球形破壞，其邊緣不規(guī)則、模糊和頸部變細可與“腎蠡息室”和逆流作鑒別。

對腎結核主要病理改變——纖維組織增生之評價：腎結核絕大多數為潰瘍空洞型和干酷空洞型，少數為硬化型，增殖型不足1％。一方面結核菌破壞皮質形成空洞，另一方面機體通過纖維增生不斷進行修復，兩者同時或交替進行構成了本病主要的病理基礎。實際工作中，空洞的檢出率遠低于其發(fā)生率。本組中僅為顯影腎25％，其多由于膿瘍破壞腎盞并與之融合成一體，或由于與擴張之腎盞重疊不易辨認。除此，亦可能由于膿瘍之瘺道堵塞，故有報道巨大膿腫壓迫腎盂輸尿管移位而不顯影者。相反，纖維病變檢出率高，本組占顯影腎83％，由結核菌沿一側尿路播散形成，范圍廣泛，多處病變常同時存在。此外，由于結核病變纖維修復作用明顯之特點，所造成的腎孟腎盞牽拉變形常較其他非結核性病變(如慢性腎孟腎炎)更為顯著。因此有一定的鑒別診斷價值。腎結核纖維組織增生可表現(xiàn)為：①腎影一致性或局部變小(造影中顯示皮質一致性或局部變薄)。代表了彌漫性或局部纖維增生(25％)。②多數腎盞牽拉移位或聚攏改變，代表了局部明顯瘢痕形成(33％)。③腎大盞頸部“刀割樣”狹窄或“鳥嘴樣”梗阻(24％)。④輸尿管僵硬變細呈管狀或“串球樣”改變(4％)。⑤膀胱攣縮變形(12％)。我們認為，上述5個方面的改變是從不同部位、范圍和程度反應了纖維增生同一病理過程，是x線診斷的重要線索和依據。并有一定的鑒別診斷價值。

不均衡性腎積水是區(qū)別于非結核性腎積水一個重要的x線征象。有關腎結核積水一側不顯影文獻甚多，本文不再贅述。本組中10例顯影的腎積水中7例表現(xiàn)為不均衡性積水(70％)。即表現(xiàn)為一部份腎盞擴張顯著，而另一部份無擴張或不明顯甚至反而縮小，擴張分布與通常的積水分布不一致，或多數擴張狹窄相間存在。其可能由于病變廣泛，腎孟腎盞纖維增生程度不一，以及結核病變破壞管壁彈力纖維，使局部張力降低多方面的因素所致，不均衡性腎積水在腎結核中發(fā)生率高，形態(tài)上有一定的特征性，與非結核性積水有鑒別診斷意義。增殖型結核發(fā)生率低(不足1％)。本組1例表現(xiàn)為多數腎盞積水，近端阻塞中斷，境界清楚，排列整齊呈瓣狀，鄰近纖維收縮改變不明顯。術后病理證實梗阻部位充滿肉芽組織。本例形態(tài)特殊，是否為增殖型腎結核特點之一，由于病例少尚有待進一步觀察總結。

CT和MRI對腎結核有很高診斷價值，隨著縣級醫(yī)院CT和MRI的發(fā)展，將進一步提高腎結核的診斷水平，尤其是早期腎結核的診斷。