彩色多普勒超聲在先心病房間隔缺損、動脈導管未閉介入封堵術中的臨床應用

摘要：目的：總結(jié)彩色多普勒超聲心動圖在先心病房間隔缺損、動脈導管未閉介入封堵術中的應用價值。方法：31例經(jīng)臨床及超聲心動圖確診為房間隔缺損17例，卵圓孔未閉1例，動脈導管未閉13例的患者，所有病人均采用Amplatzer封堵器，27例患者行經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖(TTE)監(jiān)護，4例術中未監(jiān)測。結(jié)果：30例患者全部封堵成功，1例ASD封堵失敗。在術后10分鐘復查超聲心動圖有6例有少量殘余分流，術后1個月復查2例仍有殘余分流。結(jié)論：經(jīng)皮封堵房間隔缺損、卵圓孔未閉、動脈導管未閉，彩色多普勒超聲心動圖在術前、術中、術后起著必不可少的作用。

關鍵詞：先心病封堵術 超聲心動圖房間隔缺損 動脈導管未閉

資料與方法

2007年7月～2008年8月先心病房間隔缺損及動脈導管未閉患者31例，房間隔缺損17例，卵圓孔未閉1例，動脈導管未閉13例，男11例，女20例，年齡07～74歲，平均25±0.25歲。房間隔缺損均為Ⅱ孔型，左向右分流，動脈導管未閉均為管型，左向右分流。均采用Amplatz－er封堵器進行封堵。

超聲儀器：GE Vivid7診斷儀，探頭為M3S。頻率1.5/3.1～2.0/4.3MHz。

超聲心動圖應用：封堵前在選擇病例中超聲心動圖起到至關重要的作用，尤其是房間隔缺損病例的選擇。主要采用大動脈短軸切面、胸骨旁四腔切面、劍突下四腔切面、劍突下兩房心切面測量ASD大小和邊緣情況等。動脈導管未閉患者主要看導管的大小、形態(tài)、位置等。因此術前病例的篩選是治療成功的關鍵。術中監(jiān)測封堵器是否到位，封堵器大小是否合適，指導封堵醫(yī)師調(diào)整封堵器方向及位置，是否有殘余漏等，術后及時觀察房水平及動脈水平有無分流，隨訪主要觀察是否有還存在殘余分流，封堵器位置是否移位等。

介入治療方法：以房間隔缺損為例：局麻下右股靜脈穿刺，將右心導管送到右房并在導絲指引下到達上肺靜脈，通過房間隔缺損到達右房；根據(jù)房間隔缺損最大徑選擇封堵器型號；將封堵器完全拉進裝載器里連同輸送鞘送至左房，在超聲引導下打開封堵器左房傘，然后回拉左房傘，使其貼在房間隔左房面，然后打開封堵器右房傘。經(jīng)胸超聲觀察房間隔水平有無分流，封堵器對上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇及右上肺靜脈有無阻塞，對二尖瓣、三尖瓣有無影響。如果沒有問題則釋放封堵器，結(jié)束手術。

動脈導管未閉(略)。

結(jié)果

本組17例房間隔缺損均為繼發(fā)孔型，其中l(wèi)例為房間隔瘤合并缺損；1例為卵圓孔未閉。17例術中均行經(jīng)胸超聲監(jiān)護。l例卵圓孔未閉未監(jiān)護；13例PDA其中8例術中均行經(jīng)胸超聲監(jiān)護，僅3例PDA術中未監(jiān)護，未監(jiān)護者術后第2天存在少量殘余分流。經(jīng)胸超聲心動圖測量房間隔缺損直徑范圍3～28mm，使用28~38mm封堵器。16例ASD封堵成功(包括卵圓孔未閉1例)，1例ASD封堵失敗，13例PDA全部封堵成功。術中監(jiān)護：有1例ASD存在殘余分流：1例PFO及3例PDA術中未監(jiān)護者，術后第2天復查：PDA未監(jiān)護者3例封堵器左、右側(cè)均可見少量殘余分流，1例ASD患者仍有少量殘余分流，分流束寬3.0～5.0mm。術后1個月復查僅有2例仍有少量殘余分流。

討論

近年來，隨著新的封堵器問世以來以及臨床經(jīng)驗的積累，越來越多的房間隔缺損、動脈導管未閉的患者通過介入治療獲得痊愈，因其住院短、不需全麻、患者痛苦小、不遺留手術瘢痕，受到臨床廣泛關注，越來越多的患者更容易接受。

房間隔缺損分為繼發(fā)孔型、原發(fā)孔、上腔型、下腔型、混合型。封堵術只適用于繼發(fā)孔型，上腔型房間隔缺損靠近上腔靜脈及右上肺靜脈，下腔型房問隔缺損缺損口靠近下腔靜脈，一般不適合封堵術。但如果有足夠的緣，亦可封堵；而混合性房間隔缺損，缺損口比較大，一般也不適合封堵術；原發(fā)孔房間隔缺損不適合封堵術。通過介入方法治療房間隔缺損主要應用于小至中等的繼發(fā)孔房間隔缺損，缺損殘端與上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、右肺靜脈以及二尖瓣、三尖瓣、二尖瓣、三尖瓣環(huán)的距離，即周圍要有足夠的邊緣。動脈導管未閉沒有明確的禁忌證，主要看導管的大小、形態(tài)、位置等。因此術前病例的篩選是治療成功的關鍵，術中監(jiān)測封堵器是否到位，封堵器大小是否合適，指導封堵醫(yī)師調(diào)整封堵器方向及位置，觀察是否有殘余漏等，術后及時觀察房水平及動脈水平有無分流，隨訪主要觀察是否有還存在殘余分流，封堵器位置是否移位等。

通過本組觀察我們認為，術前患者篩選著重在以下幾點：①繼發(fā)孔房間隔缺損左向右分流，不合并其他心內(nèi)需矯正的心內(nèi)畸形。②房間隔殘端距離上下腔靜脈以及右上肺靜脈、二尖瓣環(huán)≥5.0mm。③殘端組織發(fā)育較好，邊緣較厚。④缺損口直徑≤34.0mm。篩孔型缺損孔間距最好在5.0～7.0mm。

術中即刻評價封堵效果時著重在以下幾點：①房水平是否存在分流。②封堵器對房室瓣環(huán)有無影響，二尖瓣、三尖瓣是否有病理性分流。③上、下腔靜脈以及冠狀靜脈竇有無梗阻。④右上肺靜脈回流是否受阻。⑤Amplatzer傘翼是否抱住主動脈。本組病例有1例ASD患者封堵失敗，其原因可能是缺損殘端距離下腔靜脈緣比較短，也即邊緣不夠，封堵器無法固定。

術后及時觀察房水平及動脈水平有無分流，隨訪主要觀察是否有還存在殘余分流，封堵器位置是否移位等。本組有2例PDA患者隨訪中術后1個月仍可見殘余分流，分析原因可能是封堵器偏小。

隨著超聲心動圖醫(yī)師及介入醫(yī)師經(jīng)驗的積累，彩色多普勒超聲心動圖發(fā)揮了越來越大的重要作用，我們認為彩色多普勒超聲心動圖在封堵前的選擇病例中起到至關重要的作用，尤其是房間隔缺損病例的選擇，是封堵成功的關鍵。

總之，超聲心動圖以其高精的圖像分辨率，彩色顯像技術對心內(nèi)血流分流檢測的超強敏感性、操作簡便，且重復性強等優(yōu)勢，在房間隔缺損、動脈導管未閉的術前診斷、病例篩選、術中監(jiān)護傘堵過程及術后隨訪中均具有重要的臨床價值，尤其是邊遠地區(qū)使部分先天性心臟病患者在本地治療成為可能，減少不必要的開支，取得了較高的社會效益。