心力衰竭合并緩慢型心房纖顫及繼發性低血壓病４例

關鍵詞：心力衰竭 緩慢型心房纖顫繼發性低血壓痛 抗心力 衰竭治療

病歷資料

例1：患者，女，41歲，突發右側肢體無力，口齒不清半小時，于1997年10月住院，結合病史、體征及相關檢查，診斷：風濕性心臟病合并緩慢型心房纖顫及繼發性低血壓病、腦栓塞。在充分告知病情后，我院立即給患者抗凝、抗血小板聚集、脫水、抗心力衰竭等治療，患者恢復良好，無后遺癥。出院后，患者長期抗心力衰竭治療。病情穩定。

例2：患者，女，30歲，夜間呼之不應伴尿失禁30分鐘，于1999年1月住院，結合病史、體征及相關檢查，診斷：風濕性心臟病，心功能4級，心源性肝硬化，緩慢型心房纖顫，阿－斯綜合征。經過綜合治療，患者病情好轉出院，從此，患者堅持抗心力衰竭治療，病情平穩。

例3：患者，女，28歲，反復心悸，乏力10年，加重伴咳喘1周，于1998年1月住院，結合病史、體征及輔助檢查，診斷：風濕性心臟病，心功能4級，緩慢型心房纖顫，合并肺部感染。患者經過抗感染及抗心力衰竭治療，病情好轉，出院后門診鞏固治療。2004年患者在省級醫院行心臟瓣膜置換術，患者出院后依然心悸，乏力。到我院就診，醫生建議患者繼續抗心力衰竭治療，并口服腸溶阿斯匹林片，患者至今病情平穩。

例4：患者，男，54歲，反復心悸，胸悶10年伴左側肢體無力半小時，于1988年11月住院，結合病史、體征及相關檢查，診斷：風濕性心臟病，心功能4級，緩慢型心房纖顫，腦栓塞，在充分告知病情后，我院立即給患者抗凝、抗血小板聚集、脫水、抗心力衰竭治療，患者心功能改善，因不配合早期功能鍛煉左側肢體癱瘓。

以上4例的共同特點：心力衰竭，心功能4級合并緩慢型心房纖顫及繼發性低血壓病。

針對病情的特殊性給予特殊治療：利用毒毛旋花子苷K正性肌力作用迅速而負性頻率作用不明顯的特點，先給予毒毛旋花子苷K 0.125～0.25mg稀釋后靜滴，非洋地黃類正性肌力藥物，多巴胺1～2μg/(kg·分)稀釋后靜滴，加強心肌收縮力，提升血壓和心率。鹽酸654-2注射液及燈盞花素注射液靜滴使心率增快，預防阿斯氏綜合征，生脈注射液靜滴使血壓升高。患者病情平穩后改用地高辛0.125～0.25mg，4次/日口服，相繼口服氫氯噻嗪12.5～25mg，4次/日，螺內酯20mg qd及卡托普利12.5～25mg，2次/日，長期維持，嚴密監測血壓、心率。根據病情口服腸溶阿司匹林片81～320mg/日，防治血栓。為了防止血壓，心率進一步下降，適當口服鹽酸654-2片、燈盞花素片及生脈飲，提高抗心力衰竭藥物治療的安全性。

4例年齡在28～54歲，女3例，男1例，發生并發癥前病史長，療效差，病情重，反復住院。緩慢型心房纖顫患者，無經濟條件安裝永久性心臟起搏器情況下，門診抗心力衰竭治療存在極大風險，需要醫患充分溝通，告知各種藥物療效和不良反應，取得患者的信任和合作是治療成功的關鍵。出院時告知患者：低鹽飲食，限制體力，避免受涼，定期復診，關注血壓和心率。經過抗心力衰竭治療，療效確切，患者治療依從性良好。經常復診的2例患者，通過機體自身的調節及配合適當的藥物，收縮壓長期維持在90mmHg，心率維持在60次/分，各復查1次電解質、肝功、腎功及心電圖，均未發現藥物不良反應，1例偏癱患者，藥物由家屬代購，偶爾復診的1例患者，自訴能勝任家務。

討論

心力衰竭，心功能4級治療指南建議：使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、地高辛片、醛固酮受體拮抗劑。ACEI是抗心力衰竭首選藥，其中卡托普利片是應用最早的藥物，它能改善心室及血管重構，擴張動脈，減輕心臟負荷，但收縮壓<90mmHg時慎用。利尿劑是治療心力衰竭的基礎藥物，它能減少血容量，減輕周圍組織和內臟水腫，減輕心臟負荷，改善心功能，并使血壓降低，故收縮壓<90mmHg時慎用。地高辛片屬于洋地黃類口服藥，是傳統的抗心力衰竭藥物，能明顯提高患者生活質量，地高辛片在增強心肌收縮力同時明顯減慢心率，故心率<60次/分時慎用。醛固酮受體拮抗劑中常用藥物是螺內酯片，屬于保鉀利尿劑，能改善心臟及血管重構，明顯延長患者壽命，螺內酯片有協同利尿劑增加尿量，減少血容量，使血壓降低。但以上4例患者，通過自身的神經體液調節機制，長期應用抗心力衰竭藥物，安全有效，血壓、心率并沒有進一步下降。

可見，長期抗心力衰竭治療是心力衰竭患者惟一的選擇，醫生害怕洋地黃中毒，電解質紊亂，咳嗽等不良反應，放棄治療心力衰竭患者，后果是嚴重的。醫生應該準確掌握抗心力衰竭藥物劑量和時機，給心力衰竭患者及時有效的治療。

實踐證明，規范使用抗心力衰竭藥物，安全有效，能明顯提高患者生活質量，降低再住院率和死亡率。