腹部皮瓣治療手外傷在基層醫院的應用體會（附１例報告）

摘要：目的：探討不同類型皮瓣修復手掌部皮膚缺損的臨床效果。方法：根據手部皮膚缺損情況，選擇不同組織類型的皮瓣修復治療手部外傷。結果：皮瓣成活，手部外傷愈合美觀，達到理想效果。結論：早期清創，Ⅱ期縫合，適用于在基層醫院的開展。

關鍵詞：手外傷 腹部皮瓣修復 基層醫院應用

本院2005年收治1例因機械性致手部外傷伴皮膚嚴重缺損的病例，采用腹部皮瓣進行修復治療，取得良好效果，現報告如下。

臨床資料

患者，男，38歲，因機械性致手部外傷急診入院，入院時查體：右手示指、中指掌指關節分離缺損、無名指近節指骨缺損，掌、背皮膚撕脫面積約3cm×2cm、4cm８2cm，均伴肌腱、血管、神經損傷，診斷為：右手示指、中指、無名指缺損伴手掌背部皮膚撕脫傷，經x線檢查，結合臨床癥狀確診。損傷程度為輕傷一級。

手術方法：采用腕部神經阻滯麻醉，早期徹底清創。根據手部損傷情況，合理修整創面，清理殘留壞死死骨和肌肉組織，修剪肌腱，徹底止血，保留骨關節面，再結合手掌及手背部皮膚軟組織缺損面積綜合考慮，采用腹部皮瓣全層I期清創縫合，將右手固定于左側臍旁3em中腹部位，掌心帖腹面，取皮瓣帶蒂長度大于手背側創面，先行手背部皮膚縫合，待25～30天后手背部皮膚愈合，血液側支循環建立，皮膚色澤正常，再行Ⅱ期腹部皮瓣斷蒂縫合，以完整覆蓋掌側創面為宜，清除多余皮瓣。兩次清創縫合均無張力縫合，因手指缺損無法斷指再植，故無須血管、神經、肌腱吻合。

結果

經腹部皮瓣修復，均獲得良好效果，兩次清創手術徹底，時間25～45分鐘，平均35分鐘，術中出血較少，術后恢復好，腹部皮瓣無張力全部成活，無感染，拆線均在術后13～15天，創面Ⅱ期／甲級愈合，住院40余天，痊愈出院。1年后隨訪手部愈合美觀，移植皮瓣色澤、質地、厚度生長良好，無瘢痕等并發癥發生，能勝任日常生活。

討論

手的解剖結構非常精細，其功能復雜而完整。手外傷的修復要摒棄以往單純覆蓋創面的觀點，必須強調解剖功能的修復(包括感覺和運動功能)。而修復手術效果的好壞則與整個治療過程的各個因素有關。

由于手部軟組織較為薄弱，肌腱及指骨相對較為表淺，外傷后極易被破壞而顯露，無法直接用游離植皮修復。手指近節背部皮膚的血液供應來自指固有動脈的背側支和兩條指背動脈，中節背部皮膚的血液供應來自指固有動脈的分支，并構成指骨為中心的環形網狀分布。這些特點使得皮瓣的蒂部可以為任意方向。雖然鄰指皮瓣還存在不少缺點，但是由于其具有操作簡單、費用低廉等優點，特別是掌握了較好的手術技巧后療效顯著。經過總結經驗，采用腹部皮瓣無張力修復手掌背部皮膚缺損并發癥少，皮瓣全部存活。

皮瓣的選擇：對于創面較小的缺損，可以考慮鄰位皮瓣修復，對創面較大的缺損，易采用帶蒂皮瓣修復，按照先簡單后復雜、先單個后多個、先鄰近后遠位、先帶蒂后游離的原則選擇進行。本例病例采用無張力腹部皮瓣修復治療，技術難度要求不高，安全可靠，術后恢復時間短，傷肢固定容易，治療無特殊，便于基層醫院開展。

手術時機選擇與治療：早期清創處理是關鍵，手術要嚴密觀察手部損傷情況，注意皮瓣的顏色、彈性、腫脹、滲血等情況，嚴防動靜脈危象的發生；Ⅱ期手術待側支循環建立后，再考慮斷蒂縫合。術后除抗感染、傷肢固定外，積極給予支持治療。

術后功能康復指導：手外傷后功能鍛煉和物理治療在手功能恢復中占有相當重要，需在專業康復醫生指導下進行功能康復鍛煉。

術中注意理項：皮瓣長度應稍微長于缺損長度，寬度不必過寬；長短比例不宜超過2:1；皮瓣蒂部基底與植皮片接合部不要出現空腔，植皮打包時需壓實，必要時可以垂直于蒂部縫合1針；蒂部基底若需反折，需加酒精紗布以襯墊，防止皮膚反折壞死；蒂部反折角度不宜過大，以免影響血運；固定不宜太緊或太松，應保持蒂部適當張力。固定太松易發生皮瓣撕裂及蒂部張力加大，血管痙攣，影響皮瓣血運；蒂部太緊，張力小，反折加大，同時可能加大植皮區壓力，導致植皮壞死；斷蒂時間建議不要太早，以15～20天為宜，同時注意觀察皮膚色澤愈合情況，以免皮瓣壞死而被忽視。