異位妊娠合并黃體破裂１例引發的思考

關鍵詞：異位妊娠 黃體破裂

病歷資料

患者，23歲，以“下腹痛6天”為主訴，于2008年11月20日入院。平素月-經周期規則，30天，經期3 5天，末次月經2008年10月20日。入院前6天患者無誘因出現持續性下腹脹痛，伴肛門墜脹感，無陰道出血。入院前3天測尿妊娠試驗弱陽性，血HCG 40mIU／ml，婦科彩超示宮內外未見孕囊，子宮直腸窩積液2.2cm×1.2cm。入院前1天有性生活1次，之后腹痛較前有所加劇，以左下腹為甚，復查血HCG 114.3mIU／ml，復查婦科彩超示右附件區低回聲包塊2.8cm×1.4cm，子宮直腸窩積液5.5cm×1.7cm。生育史：未婚有性生活史5年，藥流3次。入院查體：生命指征尚平穩，神清，急性面容，腹肌稍緊張，下腹輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音可疑陽性。婦檢：外陰已婚未產式，陰道壁光滑，未見膿血性分泌物，宮頸表面光滑，正常大小，著色不明顯，抬舉痛陽性，子宮中位，正常大小，輕壓痛，雙附件區均未觸及明顯包塊，輕壓痛。入院后行后穹隆穿刺抽出鮮紅不凝固血液3ml，血紅蛋白114g/L。入院診斷：異位妊娠，腹腔內出血。于入院當日行腹腔鏡手術，術中見盆腔游離鮮紅色血液約300ml及血塊約10ml，宮體正常大小，表面光滑，雙側輸卵管略水腫，右側輸卵管壺腹部稍增粗，未見紫藍色包塊，其傘端見少許暗紅色積血，無活動性出血，左側卵巢增大，大小5cm×4cm×3cm，見黃體大小約2cm×2cm，黃體表面見2處活動性出血，直徑均約0.2cm，出血處周圍血管豐富，右側卵巢正常大小，腹腔積血清除后行左卵巢止血術，術后既行診刮，未見絨毛組織。術后病理回報：左卵巢黃體破裂出血，腹腔積血切片中見個別滋養葉細胞，診刮宮內容物切片示子宮內膜呈高度分泌期改變，間質呈蛻膜樣變，未見絨毛及滋養葉細胞。術后修正診斷：右輸卵管壺腹部妊娠(流產型)，左卵巢黃體破裂，腹腔內出血。術后監測血HCG降至正常后出院。

討論

由于異位妊娠可發生在生育期的任何年齡組，發病部位廣泛，其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95％左右。其誤診率仍較高，據國內報道誤診率高達35.9％～67.9％。該患者無明顯停經史，無陰道出血，較易漏診，但提高對異位妊娠的警覺性，通過仔細詢問病史及生育史、婦科檢查及尿妊娠試驗陽性、血HCG上升、婦科彩超示附件區包塊，宮內未見孕囊，診斷“異位妊娠”依據較充分，入院后因腹腔內出血有手術指征，遂行腹腔鏡手術，術中所見及術后病理回報進一步支持我們的診斷。

然而，眾所周知，妊娠可引起體內各系統(包括生殖系統)發生一系列變化。妊娠期卵巢略增大，一側卵巢可見妊娠黃體，黃體張力增大可進一步形成黃體囊腫，囊腫局部可產生較高濃度PGF2a，促使卵巢間質平滑肌纖維收縮，可能導致黃體破裂出血。加之一些誘因，如性生活、用力排便、外傷等，亦可誘發黃體破裂出血。該患者入院前1天有性生活1次，之后腹痛加劇，以左下腹為甚，與婦科彩超所示的包塊位于右側附件區不符，未引起我們的注意，術前僅憑尿妊娠試驗陽性將黃體破裂排除，而忽略了患者正處于黃體期，忽略了異位妊娠亦屬妊娠中的一種，它仍可引起卵巢及子宮內膜類似宮內妊娠樣的改變，性生活等誘因亦可誘發妊娠黃體破裂出血。該患者術中見積血大部分為鮮紅游離血，黃體破裂處活動性出血，而右輸卵管無明顯活動性出血，證明了腹腔內出血主要原因系黃體破裂出血，這也推翻了我們術前認為該患者腹腔內出血系異位妊娠引起的片面論斷。針對這種情況，主要是我們對所采集到的病史未加詳細分析，思維方法較局限，從而導致漏診，值得反思。

臨床上，引起腹腔內出血的婦科急腹癥多為異位妊娠或黃體破裂。兩者的臨床癥狀、體征及婦檢有相似之處，其處理方法亦有相似之處，可手術治療或保守治療，這使得異位妊娠合并黃體破裂在術前診斷時易誤診或漏診。所以，遇到處于黃體期、無明顯停經史的疑似異位妊娠患者，在診斷異位妊娠的同時，不能僅憑某種輔助檢查片面地把黃體破裂排除，而應全面仔細采集分析病史，認真查體，細致分析輔助檢查，術前盡可能弄清是或合并或排除黃體破裂，弄清腹腔內出血的真正原因。