肺栓塞誤診分析

摘要：目的：提高對肺栓塞的認識和診斷，減少其誤診率。方法：回顧分析近10年來60例肺栓塞誤診病例。結果：60例肺栓塞者被誤診為冠心病20例，心肌病12例，心肌炎8例，慢性阻塞性肺病8例，原發性肺動脈高壓6例，肺炎4例，肺癌1例，糖尿病1例。結論：肺栓塞誤診率高，臨床醫師應提高對本病的認識，減少誤診。

關鍵詞：肺栓塞 誤診

資料與方法

1998年1月～2008年3月收治肺栓塞患者97例，其中60例誤診為其他疾患。男33例，年齡62.3±12.3歲；女27例，年齡60.1±10.2歲。有冠心病史22例，肺心病12例，呼吸系統疾病12例，下肢靜脈炎、靜脈曲張、深靜脈血栓6例，糖尿病2例，惡性腫瘤3例，長期臥床2例，其他原因不明1例。

臨床表現：臨床表現為呼吸困難42例，胸痛24例，咳嗽26例，咯血6例，心悸18例，頭暈15例，暈厥9例。

體格檢查：呼吸急促39例(呼吸頻率≥20次，是PE患者早期最常見體征)，干濕性噦音27例，紫紺19例，肺部呼吸音減弱23例，胸腔積液13例。P2亢進13例，三尖瓣反流性雜音11例，頸靜脈怒張9，此外發生休克7例，均經肺CT、MRI或轉上級醫院行肺動脈造影或臨床診斷為肺栓塞。

輔助檢查：心電圖表現為竇性心動過速39例，肺型P波10例，右束支傳導阻滯17例，SIQⅢTⅢ征18例，心電軸右偏22例，順鐘向轉位24例，V1-V4導聯T波倒置13例，V1～V4ST段下移11例；D－二聚體升高(500～1500μg/L)60例，FDP陰性13例；x線胸片肺部陰影43例，其中伴有少量胸腔積液12例，中等胸腔積液3例，膈面抬高2例，肺內陰影均為斑塊狀，無1例呈肺栓塞典型楔形陰影改變，右下肺動脈增寬(直徑>15mm)25例，胸片正常7例；血氣分析45例行血氣分析檢查，呼吸性堿中毒PaCO₂<35mmHg 33例，低氧血癥PaO₂<60mmHg 9例，正常者18例；肺通氣灌注掃描顯示單側肺缺損23例，雙側多發性缺損14例。選擇性肺動脈造影18例顯示有栓塞。

診斷結果：60例肺栓塞者，被誤診為冠心病20例，心肌病12例，心肌炎8例，慢性阻塞性肺病8例，原發性肺動脈高壓6例，肺炎4例，肺癌1例，糖尿病1例。

討論

肺栓塞(PE)臨床較少見，具有誤診率高、漏診率高和病死率高三大特點。由于臨床表現差異大，缺乏特異性，國內外均存在極高的誤診率早期及時治療可使病死率由40％降至7％，肺栓塞生前確診者僅占10％～50％，因此，早期正確診斷肺栓塞極為重要。

誤診原因：①對本病認識程度不夠，警惕性不高。從本組60例曾被誤診的肺栓塞病例看，肺栓塞臨床表現缺乏典型“三聯征”(胸痛、咯血、呼吸困難)，且無特異性，以胸悶、氣短及呼吸困難就診伴胸痛、心率增快，尤其有冠心病史者容易誤診為冠心病、急性左心衰及急性心肌梗死。因咳嗽、咳痰、發熱、x線胸片肺部有陰影誤診為肺炎、葉間胸膜積液。因發熱者均為中低熱，血象增高明顯，又誤診為結核性胸膜炎。原患肺癌者胸痛突然加重，止痛治療效果差時，仍然考慮為原發病加重。原有慢性阻塞性肺疾病突然病情加重僅用心衰、呼衰及氣胸來解釋。②對輔助檢查認識不全面。本組資料提示血氣PaO₂降低不明顯，但PaCO₂降低較PaO₂降低敏感，所以不能因無明顯低氧血癥而排除肺栓塞。對肺動脈壓增高者只想到肺心病、右心衰，尤其不明原因肺動脈壓增高應警惕肺栓塞。x線胸片表現多種多樣，本組無1例有典型楔形陰影，所以有少量胸水或膈肌抬高者，尤其抗炎、抗結核治療無效時，結合臨床應想到此病。心電圖早期表現為一過性改變，多數病例心電圖正常或有非特異性改變，因而心電圖正常不能除外此病。

提高對肺栓塞的診斷意識：進一步認識肺栓塞臨床表現的非典型性、x線胸片多樣性、心電圖一過性、PaO₂的非敏感性。尤其對存在有誘發因素的病人，突然出現呼吸困難，用原發病不能解釋，x線胸片有楔形或圓形陰影，膈肌抬高，肺動脈增粗，胸腔積液，局限性肺紋理減少，原因不明的肺動脈壓增高已除外其他心肺疾病時應想到此病。當患者具有本病的易患因素，其臨床癥狀用原發病不能滿意解釋，如出現不明原因的呼吸困難、陣發暈厥。查體有呼吸急促，P2亢進、三尖瓣反流性雜音等，應懷疑有肺栓塞的可能，并做進一步檢查。胸片檢查對肺栓塞診斷缺乏特異性，輕者可無異常，嚴重者可見病變部位肺紋理稀疏而右下肺動脈干增寬。動脈血氣分析對于肺栓塞篩選具有重要意義，目前研究認為肺血管床堵塞15％～20％時即可出現低氧血癥，而PaO₂>90mmHg可除外較大面積肺栓塞。超聲心動圖檢查具有直接和間接診斷肺栓塞的意義，目前認為肺栓塞栓子86％來源于下肢深靜脈血栓脫落，而有下肢深靜脈血栓形成的患者51％可發生肺栓塞，故下肢深靜脈檢查對診斷肺栓塞很重要。尤其對于肺同位素灌注/通氣掃描呈非高度懷疑肺栓塞者。肺灌注/通氣掃描是診斷肺栓塞的有效方法之一，高度異常或正常者可明確或除外肺栓塞診斷，但對于非高度懷疑肺栓塞的病人尚需進一步行下肢血管檢查，由于其無創性及安全性，目前已被大多數醫師所采納。近年來隨著螺旋CT的應用，研究資料表明其可有效地顯示肺段以上血栓栓塞，如結合外周血管造影劑使用，可提高陽性診斷率。選擇性肺動脈造影是確定肺栓塞診斷的金指標，但因其有創性、技術性等因素使其廣泛應用受到限制，常用于臨床癥狀可疑，但同位素灌注/通氣掃描仍不能明確診斷者。

綜上所述，為降低對肺栓塞的漏診率和誤診率，關鍵在于提高對肺栓塞的警惕性，提高對肺栓塞的診斷意識，主動發現有引起肺栓塞危險因子的可疑病人。如術后、分娩、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟病、肥胖及下肢深靜脈炎等，當臨床表現突然呼吸因難、胸痛、咯血、發紺等癥狀時要考慮到PE的可能，及時進行相應檢查有助于減少誤漏診率、早期確診和治療，對低度懷疑PE者，要進行血氣分析、心電圖和D－二聚體測定進行篩選鑒別，若檢測D－二聚體<500μg/L，具有排除PE的價值。對高度懷疑者再行放射性核素肺掃描、進行增強CT、肺通氣/灌注顯像或肺動脈造影檢查，及時明確診斷，以便迅速采取有效的治療措施以降低死亡率，改善預后。