急性有機磷中毒急救護理體會

摘要：急性有機磷中毒(AOIP)是臨床常見的急癥，病情危重多變。死亡率高，其治療護理措施是否及時有效，是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：急性有機磷中毒 護理

資料與方法

一般資料：本組AOIP 56例中，男18例，女38例，年齡19～81歲，平均28.8±20.8歲。氧化樂果中毒9例，敵敵畏(DDVP)中毒26例，辛硫磷中毒8例，辛硫磷和敵敵畏混合中毒8例，氧化樂果和辛硫磷混合中毒5例。均經(jīng)口服中毒，服毒量30～500ml。平均150±40ml。服藥后30分鐘就診45例，1小時內(nèi)就診7例，另4例服毒時間不詳。入院多數(shù)呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔縮小，全身濕冷，呼吸微弱，全部患者膽堿酯酶顯著下降，55～429U/L(光電比色法，正常值4500～10000U/L)，均符合急性重度有機磷中毒的診斷標準。

治療方法：56例ASOPP患者均采用徹底洗胃、導瀉、靜脈應用阿托品、解磷定注射液、輸液、利尿，根據(jù)病情予以給氧、吸痰、應用抗生素和呼吸興奮劑等綜合治療。

結(jié)果

56例急性有機磷中毒搶救成功51例，成功率91.1％；死亡5例，死亡率8.9％。

體會

(1)AOIP的急救處理：基礎(chǔ)生命支持：AOIP患者入院時即出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，首先給予基本生命支持，維護呼吸、血壓，才能為下一步治療贏得時間。有機磷中毒呼吸道分泌物多，應用早期徹底清理呼吸道，開放氣道，必要時用口咽通氣道，才能有效改善通氣、換氣，糾正缺氧。

徹底清除毒物，防止再吸收。

合理應用解毒劑：在搶救和洗胃的同時迅速建立兩條穩(wěn)妥的靜脈通道。均采用一次性使用靜脈留置針(Y型)20GA×1.16IN及其配套的6cm×7cm的貼膜。一條供靜注阿托品。阿托品能拮抗體內(nèi)過量的乙酰膽堿，是有效的副交感神經(jīng)拮抗劑，能迅速解除有機磷農(nóng)藥中毒時的毒蕈堿樣癥狀，并通過血腦屏障興奮呼吸中樞，對抗有機磷中毒時引起的中樞抑制。另一條供靜脈滴注解磷定及其他搶救藥物。解磷定是膽堿酯酸的復活劑，早期應用能使磷酰化膽堿酯酶脫去磷酸基，從而恢復酶的活性；并可直接與血中有機磷結(jié)合成無毒性物質(zhì)排出體外，從而解除煙堿樣癥狀。因其半衰期為2小時，故需反復給藥，根據(jù)有機磷腸肝循環(huán)原理，不斷有新的膽堿酯酶磷酰化，復能劑一般用1～3天，每6小時1次，每次1g。

合理應用阿托品治療：①靜脈推注法：該方法是傳統(tǒng)給藥法，主要根據(jù)病情按醫(yī)囑靜脈推注5～40mg不等，間隔5～10分鐘，以達到治療目的。②首次靜脈沖擊法加持續(xù)靜脈滴注法即第1次靜推阿托品10～30mg后再按需要量配制適宜的濃度，依據(jù)病情調(diào)節(jié)進液量。③阿托品日間與夜間用量特點：應用阿托品治療過程中發(fā)現(xiàn)，用同等劑量的阿托品，日間已達到阿托品化，夜間或輕或重出現(xiàn)毒菌堿樣作用，需追加用量方可維持其阿托品化。

阿托品化觀察指標：嚴密觀察體溫、脈搏的變化，尤其在用阿托品3天內(nèi)，每4小時測T、P 1次并記錄，使其維持正常范圍或稍偏高。一般腋下37.3±0.2℃，脈搏控制在90次/分鐘左右。異常分泌物消失情況的觀察，用藥后要達到無流涎，無異常出汗，肺部啰音消失。瞳孔與意識觀察，縮小的瞳孔恢復正常或擴大，提示阿托品用量達到治療效果。如重度擴大提示阿托品中毒，特別是在初期應用阿托品有一定價值。患者意識始終保持清醒或昏迷其毒菌堿樣表現(xiàn)消失，意識轉(zhuǎn)清后再惡化，出現(xiàn)躁動不安、譫妄等表現(xiàn)，提示阿托品中毒的表現(xiàn)。

(2)AOIP的觀察與護理：洗胃過程的觀察：①嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識，及時清除口鼻分泌物，確保呼吸道通暢。②觀察出入胃液量是否平衡，以防止人胃液量過多而引起反流致窒息，觀察出胃液是否為血性液體。本組有2例有胃潰瘍病史，在洗胃接近尾聲時引起少量血性液體，即中止洗胃，觀察對癥處理后未再出血。⑧在洗胃過程中若患者嘔吐物污染衣物、床單或皮膚，應及時清理、清洗，以防止再吸收中毒。④對留置胃管的觀察洗胃結(jié)束、患者相對穩(wěn)定時，留置普通胃管接胃腸減壓引流要妥善固定放置，以防患者自行拔管引起意外。在引流的過程中注意觀察記錄引流液的顏色、量，以及是否有有機磷農(nóng)藥的特殊氣味，這對決定是否再次洗胃有重要作用。

控制滴速：肺水腫是有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥之一，可直接威脅患者生命。需注意輸液量并控制滴速，避免輸液過多過快而誘發(fā)肺水腫。

呼吸道護理：保持呼吸道通暢，實施氧療。有機磷中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭，氧療是治療呼吸衰竭的重要措施，合理給氧有助于改善機體缺氧，及時糾正低氧血癥。根據(jù)缺氧的輕中重程度，相應的給予氧流量，糾正肺水腫時，予20％～30％酒精濕化瓶內(nèi)。護理中注意保持鼻導管通暢，發(fā)現(xiàn)堵塞及時更換，以保證有效地吸入氧氣。同時預防呼吸道干燥，及時給予霧化吸入，保護呼吸道黏膜等對癥治療。

尿潴留的觀察：尿潴留是AOIP患者傳統(tǒng)搶救處理中常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，目前認為，患者元昏迷及其他情況而出現(xiàn)尿潴留，往往是阿托品過量的表現(xiàn)，因此，尿潴留不能視為阿托品化判斷指標。

AOIP反跳觀察：AOIP反跳后死亡率很高，護理人員應加強責任心，掌握反跳先兆，觀察反跳現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)患者突然胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表淺或呼吸抑制應判斷反跳現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生組織搶救。

血液灌流治療護理：血液灌流能有效的吸附毒物，是AOIP搶救的可靠方法，對服毒量大，癥狀嚴重，在正確應用阿托品、解磷定的同時，有條件的醫(yī)院要積極開展血液灌流，其效果顯著，對提高AOIP搶救成功率有著重要意義。

中間型綜合征的護理：AOIP中間型綜合征(IMS)是發(fā)生于膽堿能危象高峰后和誘發(fā)神經(jīng)毒性之前的綜合征，多發(fā)于急性中毒24～96小時。臨床以肌無力為最突出表現(xiàn)，涉及部位以屈肌、肢體近肌、顱神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ和X所支配的肌肉，嚴重者累及呼吸肌。IMS發(fā)生時患者胸悶、憋氣，眼球轉(zhuǎn)動障礙，咀嚼肌、頸部肌無力，說話聲音小，呼吸動度小，膝反射減弱或消失，一般數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)紫紺、呼吸暫停、意識喪失，應立即人工呼吸，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，紫紺可在幾分鐘內(nèi)消失，神志轉(zhuǎn)清，一般維持3～8天。

飲食護理：通過資料分析及臨床觀察，AOIP反跳現(xiàn)象與飲食時間有密切關(guān)系，有機磷農(nóng)藥進入人體后主要經(jīng)肝臟氧化分解，而其產(chǎn)物的毒性比原有毒物增加300～600倍。在消化期大量膽汁排到十二指腸，從而再吸收到血液導致再中毒而出現(xiàn)反跳，食物又是引起膽汁分泌和排出的刺激物，而高蛋白或混合物引起膽汁分泌增高，高脂或混合物作用次之，糖類食物作用很小。因此，護理工作中必須引起高度重視。中毒患者24小時必須絕對禁食，重度中毒禁食時間應在24～48小時以上。飲食開始，應先流質(zhì)一半流質(zhì)一普食，且飲食宜清淡，溫度不宜過高，不宜用高脂、高蛋白、高糖類食物。

口腔護理：由于阿托品的使用，患者唾液分泌減少有口干，加上胃管或氣管插管的插入對口腔及咽喉部黏膜的損傷，成為感染的誘因，故應做好口腔護理，每日1～2次，以清除口腔異味，使病人感到舒適，達到預防感染的目的，口唇干裂者涂石蠟油或甘油。

皮膚護理：患者意識不清，煩躁不安，加之臥床時間比較長，應注意保持床鋪清潔、干燥、無渣屑，勤換被服、翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。

尿道口護理：重度有機磷患者一般大小便失禁，入院后應對其進行尿管插入，留置尿管后，每天用1:5000呋喃西林沖洗膀胱，并且進行尿道口護理，如果為女性患者應每天進行會陰擦洗，以防細菌感染。

心理護理：絕大部分患者入院時，均有不同程度的意識障礙，護理人員應及時給患者家屬做思想工作，向患者家屬解釋中毒的原理及預后。待患者脫離危險期清醒之后，再與患者交流，使患者樹立正確的人生觀，提高心理應激能力，爭取早日康復。

健康教育：出院時告知患者應在家休息2～3周，按時服藥不可單獨外出，以防發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害。因自殺致中毒者出院時，患者要學會應對應激源的方法，爭取社會支持很重要。