人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后圍手術(shù)期ＤＶＴ的預(yù)防性護(hù)理

摘要：目的：介紹全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防經(jīng)驗(yàn)。方法：2004年5月～2008年12月對72例(98膝)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人采用藥物、機(jī)械等綜合措施預(yù)防下肢深靜脈血栓。結(jié)果：72例中左下肢出現(xiàn)深靜脈血栓14例，右下肢出現(xiàn)深靜脈血栓12例。無1例發(fā)生肺栓塞死亡。結(jié)論：藥物、機(jī)械等綜合措施是預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的有效方法。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié) 人工關(guān)節(jié) 深靜脈血栓

隨著生活水平的提高，我國已進(jìn)入老齡化社會，骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病越來越多，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療關(guān)節(jié)疾病的一種治療手段，已被廣大老年患者及其家屬普遍接受。但全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后會發(fā)生：下肢深靜脈血栓(DVT)、感染、髕一股關(guān)節(jié)并發(fā)癥、血管神經(jīng)并發(fā)癥、假體周圍骨折等并發(fā)癥。其中DVT的發(fā)生率為40％～88％，發(fā)生肺栓塞(PE)風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)10％～20％，死亡率高達(dá)2％，而采取有效預(yù)防措施可使TKA術(shù)后DVT的發(fā)生率降至26.3％，極大地提高了手術(shù)成功率。

資料與方法

一般資料：本組病例共72例(98膝)，其中男28例(42膝)，女44例(56膝)。男：女為1:1.6，年齡61～82歲，平均70.5歲。其中骨關(guān)節(jié)病39例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎23例，嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤4例。

結(jié)果

左下肢出現(xiàn)深靜脈血栓14例，右下肢出現(xiàn)深靜脈血栓12例。小腿深靜脈血栓12例，髂一股靜脈血栓9例，混合型血栓5例。DVT的發(fā)生率為25.5％。無1例發(fā)生肺栓塞死亡。

預(yù)防性護(hù)理

(1)預(yù)防：基本預(yù)防措施：①手術(shù)操作應(yīng)輕巧、規(guī)范使用止血帶。②術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度。③禁止在腘窩或小腿下墊硬枕，以免影響小腿深靜脈回流。④提高靜脈穿刺的技能，避免在同一靜脈反復(fù)穿刺，更不宜采用下肢靜脈輸液。⑤鼓勵患者早期功能鍛煉、深呼吸及有效咳嗽。⑥下肢可穿逐級加壓彈力襪。⑦飲食：避免高膽固醇飲食，進(jìn)低脂(脂肪量每日小于40g)及纖維素多的飲食，多食水果，多飲水，忌辛辣，以免血液黏稠度增高。⑧禁煙，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮。⑨保持大便通暢，以減少因用力排便腹壓增高而導(dǎo)致的下肢靜脈回流受阻。⑩保持心情舒暢：心情不佳可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。

機(jī)械預(yù)防措施：包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪，向心性按摩下肢。國外采用跳板裝置、充氣長筒靴或電刺激等，它們均是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低DVT的發(fā)生率。

藥物預(yù)防措施：①術(shù)前12小時(shí)皮下給予低分子肝素鈣5000U，每日1次。但應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。②戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8小時(shí)開始應(yīng)用。用藥時(shí)間一般不少于7～10天。

對DVT高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常、有高危出血因素的患者。

(2)護(hù)理：對患者做好評估：高危人群：高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全、血脂升高等。

做好高危人群的宣教：①講解DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性；②講解DVT常見的癥狀，告知病人如有不適，及時(shí)告訴醫(yī)生護(hù)士；③講解術(shù)后早期功能鍛煉的重要性。

保持引流通暢，減少局部壓迫。

早期積極活動，促進(jìn)靜脈回流：下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后主動進(jìn)行距小腿關(guān)節(jié)功能鍛煉、股四頭肌主動舒縮運(yùn)動，并輔以下肢肌肉向心性被動按摩。定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免患肢受壓。指導(dǎo)患者正確的活動方法。手術(shù)當(dāng)天：患肢抬高，做向心性肌肉按摩，主動或被動活動踝關(guān)節(jié)，每2小時(shí)1次，每次5分鐘；術(shù)后第1天患者平臥，主動進(jìn)行距小腿關(guān)節(jié)功能鍛煉、股四頭肌的靜力收縮練習(xí)，每次收縮5～10秒，休息10秒，每10次為1組，每天完成5～10組；術(shù)后24～48小時(shí)引流管拔除后即進(jìn)行CPM康復(fù)訓(xùn)練。下肢氣壓治療2次/日。對于高危患者下床活動時(shí)穿彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，步行訓(xùn)練以患者能耐受，不感到過度疲勞，患膝無明顯疼痛為宜，行走的距離逐步增加，避免久坐久站。

下肢血液回流的觀察：肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況可反映下肢靜脈回流情況。傷口周圍輕度腫脹是正常現(xiàn)象，如出現(xiàn)下肢疼痛腫脹，淺表靜脈擴(kuò)張，皮膚溫度增高和低熱應(yīng)警惕DVT發(fā)生，術(shù)后應(yīng)認(rèn)真觀察并聽取患者主訴，必要時(shí)測量下肢同一平面的周徑，如有異常及時(shí)匯報(bào)處理。

預(yù)防性抗凝藥物使用：低分子肝素鈣5000U，每日1次。行腹壁皮下注射7～10天。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察生命體征，傷口引流情況，按醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間測定。

(3)DVT的護(hù)理：一般護(hù)理：①觀察和記錄：密切觀察患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚的溫度、色澤和感覺。每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。②2周內(nèi)應(yīng)臥床制動，患肢抬高，高于心臟平面20～30cm，以促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。不得按摩、用力排便和劇烈運(yùn)動，以免引起栓子脫落。全身癥狀和局部壓痛緩解后可進(jìn)行輕便活動，下床活動時(shí)穿彈力襪或用彈力繃帶包扎。③注意患肢保暖，室溫保持在25℃左右，禁止熱敷。④適當(dāng)應(yīng)用利尿劑或33％硫酸鎂濕敷以減輕患肢的腫脹。

溶栓護(hù)理：①療效觀察：用藥后每2小時(shí)觀察患肢色澤、溫度、感覺和脈搏強(qiáng)度。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)用皮尺精確測量患肢周徑并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。②出血情況的觀察：應(yīng)用抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，因此必須密切觀察全身皮膚及黏膜情況，有無出血點(diǎn)、紫斑。每次用藥后都應(yīng)記錄時(shí)間、藥名、劑量、給藥途徑。如出現(xiàn)片狀紅斑者應(yīng)即停藥，急查凝血酶原時(shí)間和出凝血時(shí)間。

預(yù)防肺栓塞的護(hù)理：在體位改變、搬動、擠壓小腿或再次手術(shù)等刺激下栓子容易脫落并隨血流楔入與之直徑相同的肺動脈，形成肺栓塞。應(yīng)注意觀察病人有無咳嗽、咳血痰、胸痛、呼吸困難、血壓下降及恐懼等癥狀，如有以上癥狀應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。如發(fā)生肺栓塞應(yīng)立即囑病人平臥、避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，遵醫(yī)囑靜脈輸液以維持和升高血壓，并安慰病人，減輕病人的恐懼感。

(4)術(shù)后一般護(hù)理原則：麻醉清醒后可根據(jù)病情行適當(dāng)活動，做好心理護(hù)理，鼓勵其多做肢體運(yùn)動，但應(yīng)避免做劇烈運(yùn)動。重視患者主訴，如站立時(shí)下肢沉重、脹痛、下肢肌肉壓痛，應(yīng)警惕有無發(fā)生下肢靜脈栓塞。做出院指導(dǎo)時(shí)應(yīng)深入、細(xì)致地說明宣教內(nèi)容的重要性及有可能發(fā)生的情況，以便及早發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的征兆，做及早處理，以免發(fā)生不良后果。

討論

TKA術(shù)后DVT高發(fā)率與下列因素有關(guān)：①手術(shù)應(yīng)用氣囊止血帶，長時(shí)間屈膝位操作，局部腫脹引起下肢靜脈血流瘀滯。②術(shù)中輸血，靜脈注射刺激性藥物，造成血管內(nèi)膜損傷。③手術(shù)創(chuàng)傷后，凝血因子合成增加，引起高凝狀態(tài)。④麻醉后，血管擴(kuò)張，血液淤滯。⑤術(shù)后由于臥床，機(jī)體活動量減少，血容量相對減少，其中血漿的減少比血細(xì)胞減少得多，因此出現(xiàn)血液黏稠度增高，血液流速緩慢。因而，圍手術(shù)期內(nèi)如何避免凝血機(jī)制活化后所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷是預(yù)防DVT形成的關(guān)鍵。因此，建立完整的DVT術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，合理進(jìn)行TKA術(shù)后DVT的預(yù)防和治療，有著十分重要的臨床意義。