剖宮產術中并發羊水栓塞１例搶救和護理體會

關鍵詞：羊水栓塞 剖宮產術 休克搶救 護理

臨床資料

2008年11月26日收治宮內孕足月產婦1例，女，33歲，停經9⁺月，陰道見紅8⁺小時，規律性腹痛4⁺小時，門診以孕足月活胎臨產收入住院，既往體健，曾有闌尾炎手術史，繼發性不孕10余年。

專科情況：外陰已婚未產型，宮高35cm，腹圍93cm，胎兒估重約3455g，頭先露半人盆，跨恥征±，宮縮30\"/4'-5'，胎心音150次/分，骨盆外測量22－26－18－8.5cm，診斷：頭盆不稱、G2PO宮內孕38W loA活胎臨產，珍貴兒(高齡初產)。

實驗室檢查與輔助檢查：血型O型，RH陽性，Hb183g/L(考慮血濃縮所致)，血常規其余正常，心電圖正常，B超顯示臍帶繞頸1周，羊水適量混濁。

麻醉與手術經過：患者人室后，硬膜外穿刺順利，手術開始后，牽拉腹膜和子宮時，患者稍覺不適，未做特殊處理，術中常規監測BP、P、R、SPO₂、ECG均在正常范圍，麻醉師和巡回護士共同與產婦交流溝通，產婦回答流利準確，手術致胎兒娩出生時(胎兒臍帶繞頸1周，輕度窒息)產婦尖叫二聲，出現神志喪失，面色發紫，BP為O，心跳、呼吸停止。

搶救程序：①緊急呼救，請求人力支援。②由麻醉師與第1助手實施基本生命支持術(BLS)，巡回護士與器械護士迅速建立第2、第3靜脈通道，遵醫囑給予藥物治療，7分鐘后心跳恢復，呼吸機輔助呼吸，休克血壓。③產科處理：由主刀醫師與第2助手為胎兒清理呼吸道，斷臍后交臺下助產士處理。觀察子宮切口蒼白無滲血，胎盤胎膜自娩完整，干紗布及絡合碘紗布分別處理官腔及子宮切口邊緣，無滲血，清理腹腔逐層關腹，術畢留手術室觀察約1小時，產婦出現持續性陰道出血，暗紅色，無血凝塊，經子宮按摩(術中未使用縮宮素)、輸血，止血藥物應用后無緩解，流血量約1500ml，征得家屬同意簽字后，立即決定行子宮次全切除術，再次打開腹腔，托出子宮，呈紫色，質軟，術中可見官腔內暗紅色積血量約1000ml，無血凝塊，縫合宮頸殘端，關腹膜返折，清理腹腔查無滲血，逐層關腹，術畢切口滲血，予以沙袋加壓。④在產科處理的同時，成立搶救小組，實施進一步生命支持術(ALS)，經中心靜脈置管，監測心肺功能，以保護心肺、腦的功能。⑤申請床旁ECG，床旁x線拍片，實驗室檢查：ECG顯示右側房室擴大，x線床旁拍片：肺部雙側彌漫性點狀，片白狀浸潤影，伴輕度肺不張及心臟擴大，中心靜脈置管時留取5ml血標本，找到羊水中有形物質。

護理

病情觀察要點：①15～30分鐘監測神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、中心靜脈壓、皮膚的溫度、色澤、出血點、瘀斑、濕度、末梢循環，特別注意瞳孔的大小，對光反射和中心靜脈壓的測定。②準確記錄出入水量，大量快速的輸液輸血，防止加重肺水腫和心衰，每小時觀察尿量1次，預防腎功能衰竭。③觀察傷口滲血與陰道出血情況，備子宮全切器械，陰道大量出血不止時，立即行子宮全切術。

治療及護理措施：①取頭高足低位：抬高頭部20°～30°，防止加重腦水腫。②氧氣吸人：氣管插管，人工呼吸機輔助呼吸，保證供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧。③抗過敏：靜脈推注地塞米松20～40mg，靜推氫化可的松500mg，然后持續靜滴500mg維持。

抗休克：①解痙攣，解除肺動脈高壓：0.5mg阿托品靜脈推，若不顯效，可間隔3～5分鐘重復1次，直致總量3mg，因為阿托品能解除迷走神經對心臟的抑制作用，較大劑量可直接松馳血管平滑肌，降低血管阻力，改善微循環，能輕度松馳支氣管平滑肌，減少腺體分泌而改善通氣。酚妥拉明能解除肺血管痙攣，20mg加入10％GS 250ml靜滴。氨茶堿：能解除支氣管平滑肌與血管平滑肌痙攣，擴張肺、腦血管及冠狀動脈，還有利尿作用，劑量0.25～0.5g加入10％～25％GS 20ml靜脈推。②糾正心衰，消除肺水腫：西地蘭0.4mg加入50％GS20ml靜脈推，改善心功能，增加心肌收縮力。呋噻米20～40mg靜脈推，消除肺水腫，防治急性腎衰。③迅速補充血容量，恢復有效的循環血量：大量輸液、輸血、輸血漿、低分子右旋糖酐。

糾正酸中毒：5％Soda首次可給100～200ml或根據公式計算：Soda(g)：(55一測得的CO₂CP)×0.026×體重，可注入計算量的1/2～2/3，抽血查動脈血氣及酸堿度，按失衡情況給藥。

調整血管緊張度：多巴胺20～40mg加入5％GS 500ml靜滴。

腦保護治療：納絡酮首次劑量0.04mg/kg，可間隔3～5分鐘重復1次，亦可在首次劑量后將納絡酮4～16mg加入0.9％NS 250～500ml連續靜滴，滴速根據病人反應而定，它可以拮抗呼吸抑制，提高心搏和呼吸驟停病人的生存率，提高腦灌注壓，減少腦氧耗量和繼發性損害，避免和減輕細胞損害，高濃度時可以擴張腦血管，防止腦水腫。甘露醇：降顱壓，利尿，減輕腦水腫。

防治DIC：抗凝治療，肝素能抑制血管中凝血，保護腎功能，首次應用肝素1mg/kg(約50mg)加入0.9％NS 100ml靜滴1小時滴完，可用試管凝血時間測定法作監護，確定是否需要重復給藥，維持凝血時間在20分鐘左右為好，同時輸新鮮血，以補充纖維蛋白原，輸血小板，補充凝血因子，制止產后出血不凝。

防治多器官損傷：羊水栓塞時受累器官除肺和心臟外，其次便是腎臟，為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥，當血容量補足后，血壓回升而每小時尿量小于17ml時，應予以利尿，無效時提示腎衰，應盡早用血液透析。

基礎護理：①妥善固定病人肢體，以防躁動時摔傷病人。②注意眼睛、口腔、皮膚護理。眼睛涂眼膏，眼部覆蓋油性紗布，以防角膜干燥致潰瘍、結膜炎，保持床褥清潔干燥，做到勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換，注意交班。保護骨突部位，使用氣圈或凝膠墊。口腔護理：2～4次/日，保持口腔清潔濕潤。③頭部冰敷或冰帽，減少腦細胞的需氧量，有利于腦細胞功能的恢復。

討論

羊水栓塞是產科的一種少見而危險的并發癥，一旦發生，迅速作出初步診斷，并立即組織人員搶救，爭取時間是關鍵，搶救的同時要根據病情需要及時有效地實施各項護理操作，細心觀察病情變化，盡早估計病情發展的方向，做好基礎護理。預防并發癥的發生，從而降低死亡率，致殘率，促進疾病康復。