早產兒視網膜病變的預見性護理

早產兒視網膜病變(ROP)以往稱為晶狀體后纖維增生癥，是早產低體重兒發生的一種視網膜毛細血管發育異常的雙側眼病。該疾患占兒童致盲原因的6％～8％，是世界范圍內重要致盲眼疾之一。較多文獻報道，早產低出生體重兒、吸氧是引起ROP的兩大主要危險因素，出生體重越低、胎齡越小、吸氧濃度越高和持續時間越長，ROP的發生率越高。我科2005年1月～2008年6月對收治的85例早產兒吸氧問題，采取針對性的預見性護理措施，取得了良好的效果。現報告如下。

資料與方法

2005年1月～2008年6月我科收治85例早產兒，其中男62例，女23例；胎齡28～36周，平均32±4周；出生體重1.4～2.55kg，平均1.73±0.6kg。其中合并肺透明膜病9例，肺炎12例，硬腫癥14例，敗血癥3例，缺氧缺血性腦病8例，呼吸暫停11例，顱內出血10例。

結果

85例早產兒死亡5例，死亡率5.9％，存活80例中，發生BOP為7例，占8.2％，其中4例2周后復查BOP好轉、消退，囑定期隨訪；2例轉為Ⅱ期，1例無隨訪記錄。7例ROP患兒中，胎齡均<34周，出生體重均<2000g。7例ROP患兒均有吸氧史。

預見性護理

健康宣教：告知家長早產兒用氧的必要性和可能存在的危害性，早產低體重兒由于呼吸系統發育不成熟，通氣和換氣功能障礙，生后給予一定量的氧氣吸人才能提高血氧濃度，減少腦缺氧，維持生命，但吸氧卻可能導致BOP發生率的上升，并簽署患者知情同意書；對用氧的早產兒要及時進行ROP篩查，一般從生后第4周或矯正胎齡32周開始檢查，并指導家長每2周隨訪1次，直至視網膜完全成熟，排除此病為止。

嚴格掌握氧療指征：對早產兒要嚴格掌握氧療指征，觀察缺氧表現，臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、動脈血氧分壓(PaO₂)或經皮氧飽和度(SPO₂)正常者不必吸氧，如出現呼吸窘迫表現，大氣吸入下，PaO₂<6.67kPa或SPO₂<0.85可適當給氧。缺氧問題一旦解決，便應逐漸停止氧療。臨床停止氧療的指征是：紫紺基本消失，神志、精神好轉，血氣檢驗結果滿意，無呼吸困難，循環穩定。

合理選擇給氧方式：首先醫務人員應嚴格控制用氧，特別對于胎齡<34周、體重<1500g的早產低體重兒，氧療采取“就低不就高”的原則，即用改良鼻導管、面罩等氧療方式能改善患兒低氧狀態，維持血氧分壓，盡量不采取機械通氣。改良鼻導管選用直徑4mm改良鼻導管，置于患兒人中部位，距鼻孔5mm，通過患兒自主呼吸將氧氣送人鼻前庭，并在鼻咽部與空氣混合，達到氧療的目的。相對于鼻塞和鼻導管吸氧，它對新生兒刺激較小，不占據氣道，不易被患兒鼻腔分泌物堵塞。因為新生兒頭罩吸氧在較低氧流量時即可能出現較高的吸入氧濃度，波動范圍大，盡量不用或少用頭罩給氧。使用鼻插持續氣道正壓(CPAP)給氧時，要檢查用氧裝置，必須是空氧混合裝置，避免純氧吸入。使用機械通氣應掌握使用指征，做好氣管插管的護理，保持呼吸道通暢。經常檢查呼吸機工作狀態，如氣道壓力表、報警指示、濕化瓶、通氣管路、空氣壓力、氧氣壓力等工作是否正常。

控制氧療濃度和時間：早期通過控制吸氧濃度來預防視網膜病變并認為吸氧濃度<40％是比較安全的。但由于吸入氧濃度并不能真正反映出體內組織的氧含量，對持續給氧患兒要密切觀察病情變化，動態監測動脈血氧飽和度，定時做動脈血氣分析，控制血氣濃度包括PaCO₂35～45mmHg(血pH>7.3)，PaO₂50～80mmHg，血氧飽和度在90.0％～95.0％，缺點是需反復抽血，給患兒造成一定的痛苦。目前臨床常采用脈沖式血氧定量法，即利用雙色光電比色法測定動脈血中的血氧飽和度。原則上要以盡可能低的氧濃度維持正常血氧飽和度，只要能維持基本生命活動和神經機能需要即可。正常維持SPO₂在0.85～0.95即可，如持續超過0.95應適當降低氧濃度。但要避免高濃度吸氧又突然停止的給氧方法，高濃度給氧后突然停止用氧由于視網膜相對缺氧而全身營養代謝的需要導致視網膜血管的增生，而新生的血管出現了形態與功能上的異常，特別是未形成正常的血管屏障。ROP的發生與用氧時間長短密切相關，對必須吸氧患兒盡可能縮短用氧時間。

討論

1942年由Terry在因白瞳癥及視力不良而受檢的嬰幼兒中發現。當時推測這種位于晶體后的纖維膜為先天性晶體血管膜之遺跡，稱為晶體后纖維膜增生癥，1949年Owem經臨床觀察證實，本病在纖維膜形成之前，尚有一個活動期，并非先天異常。1950年Heath命名為早產兒視網膜病變。

早產兒視網膜尚未發育完整，以周邊部最不成熟。處于高氧環境下，視網膜血管收縮、阻塞，使局部缺血、缺氧、誘發視網膜血管異常增生，從而引起滲出、出血、機化等一系列改變。異常增生的視網膜血管，穿過內界膜向視網膜表面發展并伸人玻璃體內，由于滲出玻璃體內血管機化，在晶體后形成結締組織膜，亦可因牽引引起視網膜脫離。

做好早產兒的給氧護理管理工作，嚴格執行衛生部制定的早產兒用氧指南，以最低濃度的給氧方法和途徑，維持患兒最佳的血氧飽和度，使動脈血氧濃度控制在90％～95％，避免氧分壓的波動，是提高早產兒存活率，減少發生早產兒視網膜病變的關鍵。我們對收治的85例早產兒吸氧問題，采取針對性的預見性護理措施，取得了良好的效果，死亡率為5.9％，BOP發生率為8.2％，為該組早產兒的康復創造良好的條件，改善了早產兒的生存質量。