小兒靜脈穿刺后皮下瘀血和血腫的原因及預防

摘要：目的：探討小兒靜脈穿刺后皮下瘀血及血腫發生的原因及預防措施。方法：對2536例住院小兒不同部位靜脈穿刺后皮下瘀血及血腫情況進行了回顧性分析。結果：四肢靜脈穿刺及頭皮靜脈穿刺發生皮下瘀血和血腫的幾率較小，而頸外靜脈和腹股溝股靜脈穿刺容易發生皮下血腫。差異有統計學意義(P<0.05)。結論：選擇適當的穿刺部位，靜脈穿刺后正確地拔針和準確地按壓穿刺部位，可以減少皮下瘀血及血腫的發生，減輕患兒的痛苦。

關鍵詞：小兒 靜脈穿刺 皮下瘀血拔針 按壓

靜脈穿刺是臨床護理操作中最常用的技術操作之一，常用于化驗檢查、診斷等靜脈采血、靜脈注藥、靜脈輸液等治療。該項侵入性技術操作的要求很高，成功穿刺后的拔針卻因諸多人為因素，而造成穿刺部位的皮下瘀血及血腫，尤其是小兒患者的發生率更高。我們結合兒科臨床體會分析報告如下。

資料與方法

一般資料：本組資料為2008年3月一2008年8月我院靜脈穿刺的2536例患者，男1289例，女1247例。年齡45天～12歲，平均6.48歲。其中四肢靜脈穿刺數為1571例，腹股溝股靜脈穿刺335例，頸外靜脈穿刺411例，頭皮靜脈穿刺219例。發生血腫11例。

統計學方法：計數資料采用X²檢驗。

結果

四肢靜脈穿刺例數為1571例，發生皮下瘀血和血腫有115例，發生率為7.9％；腹股溝股靜脈穿刺為335例，出現皮下瘀血和血腫41例，發生率為13.9％；頸外靜脈穿刺411例，皮下瘀血和血腫45例，發生率為12.3％；頭皮靜脈穿刺219例，血腫11例，發生率為5.3％。四個部位的皮下瘀血和血腫發生率，差異有統計學意義(X²=15.58，P<0.01)。見表1。

討論

靜脈穿刺后的皮下瘀血和血腫，由于體征表現清楚，常常會對患者造成精神上的不適感，這在小兒身上表現尤為突出，因此，靜脈穿刺后的皮下瘀血和血腫有時會給醫療工作帶來不必要的麻煩，減少這種情況的發生是小兒靜脈穿刺護理工作面臨的主要問題。本資料顯示，四肢及頭皮靜脈穿刺的皮下瘀血及血腫發生率相對較低(分別為7.5％和5.3％)，而腹股溝股靜脈及頸外靜脈穿刺的血腫發生率較高(分別為13.9％，12.3％)。其主要原因，一方面與部位本身的解剖因素有關：腹股溝股靜脈及頸外靜脈的血管明顯較四肢及頭皮粗大，血壓較高，血流相對較快，穿刺排除后不容易產生血管的局部凝血而導致出現皮下瘀血和血腫。另一方面與人為因素有關：①針頭選擇不合適：患兒血管較細或較脆弱，選擇較大針頭或未檢查出帶鉤、彎曲的針頭，患兒稍微活動即可造成血管壁的損傷；②操作不當：進針速度過快或過慢，針頭斜面一半在血管外；③幼小患兒的針頭固定不穩：患者哭吵不配合，影響穿刺點的準確按壓，導致細曲靜脈壓增高，穿刺點愈合后再出血，并且腹股溝股靜脈穿刺點較深，按壓力度不夠；④輸液后拔針的方法不正確：拔針時未固定針柄，使針在血管內左右擺動，造成血管壁的損傷；⑤拔針后按壓方法不正確：拔針時棉簽單指按壓，按壓范圍小，針頭在皮下靜脈內的針眼未按壓住，血液可經此針眼處滲至皮下形成血腫；⑥按壓針眼時用力過大或來回移動及揉搓針眼，造成皮下瘀血；⑦拔針后按壓時間較短，導致血液滲至皮下，形成血腫；⑧穿刺上方衣服袖口過緊，靜脈回流受阻至皮下瘀血；⑨拔針后穿刺肢體熱敷、熱浴、過度用力或過度活動均可造成剛愈合的穿刺點重新滲血，形成皮下血腫；⑩交換按壓法：拔針后先由護士按壓穿刺部位再交給患兒家長按壓，由于不同的人按壓力度不同，用力不均勻，局部血流形成阻斷——恢復——再阻斷——凝血過度，在恢復過程中，血液迅速經血管壁溢至皮下面發生皮下瘀血。

預防措施如下：選擇適當的靜脈穿刺部位：對靜脈滴速要求不高的靜脈穿刺，盡量采用四肢或頭皮部位，減少使用腹股溝股靜脈及頸外靜脈穿刺。而對于需要短時間補充血容量的患兒，則采用腹股溝股外靜脈及頸外靜脈穿刺。

針頭選擇：根據患兒病情、采血要求、輸液量以及輸液性質，選擇型號合適的針頭，盡可能選擇小號，看清無帶鉤、彎曲的針頭。因血管壁損傷越小，血管恢復愈合越快。

操作者要求：對操作者要求必須技術嫻熟，盡量爭取一針見血，減少血管壁的損傷。除有過硬的技術外，還需要良好的心理素質。因為小兒患者大多懼怕打針和抽血，往往哭鬧、不配合且有多名家長陪同直視操作者的靜脈穿刺完成。對靜脈顯露不清穿刺困難的患兒，可于穿刺前熱敷穿刺部位，以改善血液循環，使血管充盈利于穿刺成功。在靜脈滴注時，肢體固定很重要。臨床中我們以小夾板固定穿刺部位的肢體，達到了制動的效果，減少針頭在血管內的移動和滑出。

拔針方法：拔針方法應是順著針尖進針方向退出，速度適中，不宜過快，抬高或壓低針尖都會劃傷血管壁。拔針時忌用力按壓穿刺點，以減少針頭斜面對血管壁的機械性損傷，應將棉球輕放在針眼上順勢拔出針頭。在拔輸液針頭時，應小心揭開固定針頭的膠布，揭膠布的同時固定好針柄，勿使針頭在血管腔內上下左右移動，以免造成血管壁劃傷。對不合作的患兒，拔針時應左手拇指輕按壓針眼，另四指握拳或握住穿刺肢體，防肢體掙脫，造成針頭移動滑出失誤，引起出血及瘀血。

按壓方法：在針尖退出皮膚的瞬間，用無菌棉球沿著血管走向按壓皮膚針眼及血管穿刺點。皮膚上的針眼能看到，而血管壁上的針眼是看不到的，所以提倡左手中指、示指按壓穿刺點及上方1～2cm范圍。局部忌用力并抬高注射部位，禁止來回移動及揉搓針眼。嬰幼兒頸外靜脈拔針按壓后，即抬起患兒上身或抱起，以降低頸靜脈壓，利于止血。腹股溝股靜脈穿刺拔針宜拇指按壓穿刺點，余四指握住股外側，以穩定穿刺點的按壓。

按壓時間：研究顯示，按壓時間<1分鐘時，皮下出血的發生率為11.4％；按壓時間>1分鐘時，發生率為5.6％；按壓時間在2～3分鐘時，皮下出血發生率為2.7％；所以建議按壓時間>3分鐘。有出血傾向的患兒，由于血管脆性大，血液凝固差，拔針后延長按壓時間10～15分鐘，甚至30分鐘。嬰幼兒腹股溝股靜脈穿刺后按壓時間>5分鐘。

按壓力度：按壓力度會影響按壓的效果，當按壓力度太輕，達不到通過按壓靜脈阻斷血液，利用生理機制和壓迫止血機制止血的目的；如按壓太重，又會導致患兒疼痛。嬰幼兒腹股溝股靜脈穿刺點按壓力量，以下肢不出現循環受阻為宜。交換式按壓法不利于止血。

目前臨床上靜脈穿刺后的拔針和按壓方法很多，尚無統一規定。本組分析可見，要根據患兒的年齡、病情、血管情況、配合程度等相關因素，來選擇合適的穿刺部位及穿刺點。穿刺后的皮下瘀血和血腫與穿刺技術、按壓方法、按壓時間、按壓力度以及護士的責任心都有一定的關系，因此，在進行實際操作時，應充分考慮上述因素，保護好患兒的血管，盡可能的避免皮下瘀血和血腫的發生，這樣即減輕了患兒的痛苦，也提高了護理質量。