置入人工永久埋藏式心臟起搏器４５例護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：探討置入人工永久埋藏式心臟起搏器的臨床護(hù)理效果和體會(huì)。方法：對(duì)45例置入永久埋藏式心臟起搏器患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后的觀察以及出院指導(dǎo)等護(hù)理措施進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果：45例患者均成功完成了置入永久埋藏式心臟起搏器的手術(shù)，成功率達(dá)100％。術(shù)后有2例患者發(fā)生皮下血腫，1例出現(xiàn)囊袋感染，經(jīng)臨床對(duì)癥治療后康復(fù)出院。結(jié)論：對(duì)置入永久埋藏式心臟起搏器的患者，應(yīng)認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及配合，術(shù)后要細(xì)致觀察并做好患者的出院指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：置入 心臟起搏器 護(hù)理

永久性心臟起搏器是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的重要方法。臨床上所用的永久埋藏式心臟起搏器，是將單電極導(dǎo)管從頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸外動(dòng)脈送到右心室尖部，并將電極接觸心內(nèi)膜，帶有無關(guān)電極的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中而起搏，它適用于所有需要長(zhǎng)時(shí)間起搏的緩慢心律失常的患者。我院自2004年4月～2008年10月對(duì)45例心動(dòng)過緩性心律失常患者。實(shí)施了永久埋藏式心臟起搏器置入術(shù)，均起得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

資料與方法

一般資料：本組資料人選的45例均為我院2004年4月～2008年10月收治患者，男24例，女21例，年齡33～92歲，平均68.3歲。其中冠心病合并急性心肌梗塞患者1例、單純冠心病27例、心肌病17例。入院后經(jīng)過18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查確診為緩慢性心律失常。包括Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；緩慢性室性、交界性心律，均有手術(shù)適應(yīng)征和條件，經(jīng)過征得患者或家屬同意后進(jìn)行了手術(shù)。

手術(shù)方法：病人取平臥位，暴露前胸部，頭偏向手術(shù)部位的對(duì)側(cè)。常規(guī)消毒與鋪巾，行右或左鎖骨中外1/3交接處下方2～3cm處局部麻醉后，切開皮膚約5cm，分離頭靜脈，結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)心端，切開頭靜脈，將起搏器的電極導(dǎo)線插入頭靜脈，直至右心房，再將心室電極嵌入肌小梁，然后將心房電極插入右心房下部的三尖瓣處，測(cè)試起搏器的功能參數(shù)后固定電極，最后制作囊袋置入脈沖發(fā)生器，縫合皮膚，加壓包扎傷口。

術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：向患者及家屬介紹人工心臟起搏器的有關(guān)知識(shí)及指導(dǎo)術(shù)中配合，使患者了解手術(shù)的必要性、安全性及注意事項(xiàng)，要根據(jù)患者提出的問題和引起焦慮的原因，進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張心理，以利于手術(shù)順利的施行。②物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備型號(hào)合適的埋藏式人工永久起搏器1套、起搏分析儀、除顫器、多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、臨時(shí)起搏器電極導(dǎo)線等。備好無菌手術(shù)包、各種器械以及腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、利多卡因等急救藥品。③患者準(zhǔn)備：做好青霉素和普魯卡因過敏試驗(yàn)，常規(guī)完善各種檢查，了解各臟器的功能，手術(shù)部位常規(guī)備皮，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止因皮膚破損出血而增加感染的機(jī)會(huì)。手術(shù)日清晨禁食和禁水，術(shù)前30分鐘給予安定10mg肌注，更換衣褲，開放靜脈通道送至導(dǎo)管室。

術(shù)中護(hù)理：協(xié)助患者平臥于手術(shù)床上，給予氧氣吸入，建立靜脈通道，以便搶救時(shí)用藥。護(hù)士術(shù)中要注意患者的生命體征，細(xì)心觀察病人的呼吸是否順暢平穩(wěn)，要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心律、神智的變化以及手術(shù)進(jìn)展情況。根據(jù)需要選擇合適的器械并及時(shí)、敏捷、準(zhǔn)確的傳遞，同時(shí)及時(shí)添加生理鹽水作為沖洗液，保證手術(shù)整潔無菌的進(jìn)行。當(dāng)電極插入右心室時(shí)，會(huì)因機(jī)械性刺激引起室性期前收縮或短陣室性心動(dòng)過速，重者可導(dǎo)致心室顫動(dòng)而死亡，因此，在置入永久起搏器前，需經(jīng)股靜脈穿刺安置臨時(shí)起搏電極并接起搏器，以保證心臟的起搏，防止永久起搏電極刺激心室導(dǎo)致心臟驟停，隨時(shí)準(zhǔn)備好鹽酸腎上腺素及除顫器等搶救藥物和儀器，密切觀察，一旦有短陣室性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)很快將電極撤回到心房。為了保證患者在術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，需靜滴異丙腎上腺素，從而提高心室率，注意傾聽患者的主訴，及時(shí)治療患者的不適。

術(shù)后護(hù)理：①心理護(hù)理：起搏器置入術(shù)后患者肢體制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，傷口疼痛，易使患者產(chǎn)生不適感，為此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與其溝通，做好健康教育，緩解患者的緊張心理。②一般護(hù)理：患者回病房后傷口用沙袋壓迫2～4小時(shí)，絕對(duì)臥床6小時(shí)，要禁止術(shù)側(cè)臥位和術(shù)側(cè)上肢過度活動(dòng)。平臥或健側(cè)臥位12小時(shí)后，可逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后第4日開始協(xié)助患者做術(shù)側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)僵硬。注意觀察傷口有無出血、囊袋有無滲血等情況，發(fā)現(xiàn)問題立即報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)做傷口引流。術(shù)后必須心電遙測(cè)48～72小時(shí)，注意觀察心律及心率的變化，常規(guī)測(cè)體溫4次/日，測(cè)3-5天；測(cè)血壓1次/30分鐘，測(cè)6次。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①血腫形成：本組有2例病人發(fā)生，一般可見鎖骨下靜脈穿刺引起出血、埋藏處囊腔小動(dòng)脈出血、電極插人頭靜脈口結(jié)扎不妥而致出血，出血多者可形成血腫，必要時(shí)可在嚴(yán)密消毒下，用注射器穿刺血腫抽吸出積血。預(yù)防的方法是術(shù)時(shí)注意止血，術(shù)后局部用小沙袋壓迫6小時(shí)，但對(duì)使用抗凝治療的患者更要小心。②囊袋感染：本組有1例病人發(fā)生，一般發(fā)生在術(shù)后2～4天，感染最常發(fā)生在放置脈沖發(fā)生器的部位，可能與早期應(yīng)用抗生素但沒有完全控制感染有關(guān)。感染后局部腫脹變硬、觸痛、縫線處發(fā)紅，繼而可有波動(dòng)感。局部一旦發(fā)生感染應(yīng)做積極處理，有積血淤滯者，先抽去積血，抽出液應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，然后注入抗生素，并密切觀察，必要時(shí)可全身應(yīng)用抗生素治療。③皮膚壞死：主要是覆蓋在脈沖發(fā)生器表面的皮膚壞死穿破，可由不明顯的慢性感染或此處皮膚很薄，受壓迫的局部循環(huán)不良所致，本組沒有發(fā)生此并發(fā)癥。④晚期并發(fā)癥：主要發(fā)生在心室起搏的患者；其主要原因：一是單純心室起搏時(shí)，心排血量比正常房室順序收縮時(shí)降低10％～35％；二是房室瓣不能同步活動(dòng)，心房收縮可能出現(xiàn)在房室瓣關(guān)閉時(shí)，而心室收縮時(shí)房室瓣可能開放，前者使心房?jī)?nèi)的血液反流入靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致靜脈壓升高，后者因房室瓣反流也引起心房和靜脈壓升高；三是室房傳導(dǎo)能刺激心房和肺靜脈壁上牽張感受器，迷走神經(jīng)傳導(dǎo)這些沖動(dòng)到中樞，反射性引起周圍血管擴(kuò)張。以上綜合因素可導(dǎo)致頭暈、暈厥先兆、或暈厥、疲乏無力、低血壓等，可在起搏器置入前行心室起搏測(cè)試或選用生理型起搏器。

健康宣教：告知患者應(yīng)戒煙戒酒，保持心情舒暢，鼓勵(lì)循序漸進(jìn)適當(dāng)活動(dòng)。教會(huì)患者自己數(shù)脈搏，當(dāng)出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10％或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)。如因其他疾病就醫(yī)時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)生身上有心臟起搏器。囑咐患者不要隨意撫弄起搏器置入的部位，自行檢查該部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)或出血現(xiàn)象；叮囑患者應(yīng)隨身攜帶及妥善保存起搏器置入卡以便治療。告訴患者避免出入高電量、強(qiáng)磁場(chǎng)的場(chǎng)所，以免干擾起搏功能。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做用力過度或幅度過大的動(dòng)作，以免影響起搏器功能或電極脫落。起搏器埋置后重視對(duì)病人的隨訪并貫徹始終是必須的。病人出院前應(yīng)對(duì)起搏器置人時(shí)所用程控參數(shù)進(jìn)行調(diào)試并留取資料，囑患者定期回院檢查，向病人講明隨訪的意義，最初6個(gè)月每月1次，以后每3～6個(gè)月1次，以測(cè)定起搏器功能，當(dāng)電池即將耗盡前每周1次。每年攝片1次，主要觀察電極有無移位、斷裂，心臟穿孔等。

結(jié)果

45例患者均成功完成了人工埋藏式心臟起搏器的置入。術(shù)中有1例患者因血壓過低，給予靜滴鹽酸異丙腎上腺素以保證生命體征的平穩(wěn)；有5例防止機(jī)械性刺激引起室性期前收縮或短陣室性心動(dòng)過速，在置入永久起搏器前經(jīng)股靜脈穿刺安置臨時(shí)起搏電極并接起搏器，以保證心臟的搏動(dòng)；有2例患者因出血多而出現(xiàn)血腫，予擠壓淤血加壓包扎；有1例患者發(fā)生囊袋感染，予抽出積血，傷口或全身抗生素治療。

討論

人工心臟起搏是應(yīng)用人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使心肌興奮和收縮，從而替代心臟自身起搏點(diǎn)，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動(dòng)，以其安裝簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效確切的特點(diǎn)，在各級(jí)醫(yī)院越來越多地得到開展，搶救了無數(shù)患者的生命。置入人工永久埋藏式心臟起搏器的患者，大多數(shù)是病情十分危重復(fù)雜并需要積極準(zhǔn)備手術(shù)搶救的患者，由于患者及家屬大多對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，往往出現(xiàn)焦慮和恐懼，甚至情緒激動(dòng)，所以我們?cè)谑中g(shù)前對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，盡量將刺激事件降低到最低程度，消除不良情緒以及心理障礙，確保病人及時(shí)積極配合手術(shù)治療；術(shù)中嚴(yán)密觀察，對(duì)可能出現(xiàn)的異常情況應(yīng)有預(yù)見性并及時(shí)處理是順利進(jìn)行的關(guān)健；術(shù)后做好并發(fā)癥的觀察、心理護(hù)理與健康指導(dǎo)，確保整個(gè)手術(shù)治療過程的順利進(jìn)行。