社區高血壓控制不良之我見

按照世界衛生組織(WHO)建議使用的血壓標準是：凡正常成人收縮壓應≤140mmHg，舒張壓≤90mmHg。如果成人收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥95mmHg為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141～159mmHg之間，舒張壓在91～94mmHg之間，為臨界高血壓。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續2次舒張期血壓的平均值在90mmHg或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。

高血壓病的最初癥狀多為疲乏，時有頭暈，記憶力減退，休息后可消失。血壓明顯升高時，可出現頭暈加重，頭痛甚至惡心、嘔吐。尤其在勞累或情緒激動等引起血壓迅速升高時，癥狀明顯。但是有的病人即使血壓很高也沒有癥狀，這是需要特別注意的。

高血壓病臨床主要表現為體循環動脈血壓持續升高并伴有心、腦、腎及血管壁的結構與功能的進行性損害，起病及經過緩慢，最終死亡原因為心衰、腎衰及腦血管意外。本病為最常見的心血管疾病，WHO公布成人高血壓患病率高達15％。國內本病患病率7％～10％。隨年齡增長，發病有明顯上升趨勢。黑人、肥胖、吸煙、腦力勞動者等人群發病率較高。長期、系統、正規的抗高血壓治療有助于減慢病情發展、防止靶器官損害及提高生活質量。

通過在基層社區對高血壓疾病的普查和治療，發現基層社區高血壓病的發病率、致殘率出現上升趨勢，主要原因是血壓控制不良，主要表現在兩方面。

醫源性因素

基層醫生專業素質普遍偏低，對高血壓病的診斷標準，治療原則及治療的目標認識不到位。在農村社區，仍相當一部分醫生專業素質差，有個別醫生甚至不會正確測量血壓，存在錯誤觀點及認識不足：①認為中老年人動脈血壓隨年齡增長而增長，尤其是收縮期血壓的增高屬正常現象，不需要藥物治療的錯誤觀點。事實上老年人血壓高是由于主動脈為主的大動脈硬化，彈性降低，左室射血時動脈壁不易擴張引起的。科學研究發現，不論收縮壓和(或)舒張壓增高，對人的生活質量、靶器官損害等均是有害的，收縮壓升高要比舒張壓升高危害更大，所以要重視對收縮期高血壓病的診治。②血壓降至正常后就及時停藥，認為不停藥會把血壓降至正常以下，加重心、腦、腎供血不足，心血管事件反而惡化的錯誤認識。在臨床治療過程中，血壓降至正常后，應當適當減少藥量或者用其他較緩和的降壓藥物代替來維持治療，這樣血壓不但可以控制至目標水平，而且不會降至正常水平以下，更不會引起心、腦、腎等重要臟器供血不足。如果高血壓病人血壓得到控制后一旦停藥，一般2～3周后血壓就會回升，并且再用原來的降壓藥物就較難控制，造成血壓波動大，更容易發生心血管事件。③對一些頑固性高血壓及中重度高血壓只一味加大單一藥物的劑量，認為這樣降壓療效快的錯誤認識。采用單一藥物，隨著時間和藥劑量的增加，患者容易引發不良反應，特別是對于中、重度高血壓和并有靶器官損害及糖尿病患者，由于不良反應加大，往往而被迫終止治療。要想達到理想的治療效果，應當采用聯合應用降壓藥物，更容易達到較好的降壓控制目標。④在降壓過程中只重視降血壓，而忽略高血壓病人的各種危險因素及其把器官受損的程度。

研究表明，吸煙、肥胖、膽固醇升高、左心室肥厚、糖尿病等因素與高血壓病的發生發展有密切關系，血壓升高也可增強這些危險因素對肌體的有害作用，所以在降壓過程中要兼顧對影響高血壓預后因素的干預治療，最大限度地減少心腦血管病發病和死亡的危險。

高血壓防治知識宣傳不到位：現在相當一部分患者不知道高血壓的診斷標準，對高血壓的一級預防及二級預防知識知之甚少，忽視不良生活方式的改變。

患者本身因素

對高血壓的認識不足，特別是高血壓的危險因素認識不足，忽視血壓監測和記錄，認為無頭痛頭暈感覺即安全，是藥三分毒，盡量晚吃或少吃降壓藥，無癥狀不服藥，等到有異常感覺大多為中風時，才想起治療，為時已晚。也有患者過于緊張，一旦發現血壓高，恨不得立刻就要把它降下來，甚至隨意加大劑量，這樣極易發生意外，尤其是血壓較高的中老年患者，有可能引發嚴重的心腦血管疾病，

用藥不當，包括選藥及服藥不當：①睡前服藥，當人入睡后，新陳代謝降低，血液循環減慢，血壓也有一定程度下降。如果睡前服藥，2小時后藥效達到高峰期，此時血壓下降，血流變緩慢，血液黏稠度升高，極容易導致血栓形成，引發中風或心肌梗死。②擅自亂用藥物，降壓藥有很多種，作用和降壓機理也不完全一樣。降壓藥物類型不對，降壓作用就不能充分發揮，有時患者還以為降壓藥不靈。③頻繁改變治療方案，許多患者由于治療心切，總想在一二天內就把血壓降下來，他們用藥幾天后血壓未能降至正常水平就更換藥物，這樣做的結果就是，一種藥尚未起效就換用了另一種藥物，總是勞而無功，導致血壓不穩定。另外，某些藥物突然停用，還會導致血壓反跳，如普奈洛爾、美托洛爾等藥物。④認為新藥、貴藥、廣告宣傳的藥就是好藥，目前新型降壓藥發展很快，品種很多，如何選用是有講究的。患者應在醫生指導下，根據自己的血壓水平、靶器官損害情況、有無并發癥等因素選擇用藥。

忽視不良生活方式的改變。高血壓發病的原因目前雖不十分清楚，但除年齡、遺傳等不能改變的因素外，大多與高鹽、高糖、高脂肪飲食、吸煙、酗酒、運動減少等不良生活方式有關。許多患者只管服藥治療，卻忽視了改變不良生活方式。結果事倍功半，效果不佳。

討論

基于以上兩方面的原因，提醒我們基層醫生，治療高血壓的工作任重而道遠，要求我們首先要提高自身的素質，指導患者正確認識高血壓，預防高血壓。干預影響高血壓預后的各種危險因素，最大限度地減少心腦血管病發病和死亡的危險，提高患者的生活質量，逆轉靶器官的損傷，減少心血管事件發生率，降低其死亡率，從而提高國民健康水平。