基本醫療衛生制度公共提供的經濟學分析

[摘要]我國城鄉居民普遍存在“看病難、看病貴”的現象，造成這種現象的一個重要原因是基本醫療衛生制度的提供過度市場化?；踞t療衛生制度具有公共產品的屬性，應該采用公共提供的方式。2009年4月7日我國出臺了“醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)”，“新醫改方案”要求把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。在對基本醫療衛生制度的公共產品屬性進行了分析之后，探討了“新醫改方案”對于緩解我國城鄉居民“看病難、看病貴”的積極作用。

[關鍵詞]公共產品; 基本醫療衛生制度; 醫改方案; 公共提供

[中圖分類號]F123.9;D632.1[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-0461(2010)05-0049-04

一、問題的提出

我國城鄉居民普遍存在“看病難、看病貴”的現象。造成這方面的原因主要有:醫療衛生事業發展不均衡、財政投入嚴重不足、醫療保險發展緩慢、藥品和醫療器械生產流通秩序混亂、公立醫院運行機制不合理，存在逐利傾向以及政府對醫療市場的監管不力等。社會主義和諧社會要求加強醫療衛生服務，提高人民健康水平;十七大報告也指出，必須在經濟發展的基礎上，更加注重社會建設，著力保障和改善民生，推進社會體制改革，擴大公共服務，完善社會管理，促進社會公平正義，努力使全體人民學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居，推動建設和諧社會。但現有的醫藥衛生體制卻遠遠不能滿足人民群眾的需求，有礙于社會主義和諧社會的構建。為了解決這些問題，2009年4月7日我國出臺了“醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)”(以下簡稱“新醫改方案”)。新醫改方案要求重點抓好五項改革:一是加快推進基本醫療保障制度建設;二是初步建立國家基本藥物制度;三是健全基層醫療衛生服務體系;四是促進基本公共衛生服務逐步均等化;五是推進公立醫院改革試點。“新醫改方案”試圖從平衡衛生事業的發展、改善政府衛生支出投入的總量與結構、完善醫藥市場運行機制和醫療衛生服務單位的運行機制等角度著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。

“新醫改方案”要求推進五項重點改革，旨在落實醫療衛生事業的公益性質，具有改革階段性的鮮明特征。把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學發展觀的本質要求?！盎踞t療衛生制度作為公共產品向全民提供”這一政策是“新醫改方案”的一大亮點，基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，是因為基本醫療衛生制度具有公共產品的屬性，而我國長期以來形成的醫藥衛生體制使得基本醫療衛生制度的提供過度市場化，這有違于經濟學的基本原理，因此造成了基本醫療衛生制度提供過程中的低效和無效問題。因此把基本醫療衛生制度作為公共產品來提供，能夠顯著提高基本醫療衛生制度提供的效率，具有十分積極的作用。本文擬對基本醫療衛生制度的公共產品屬性進行分析，并給出了“新醫改方案”把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，對于緩解城鄉居民普遍存在的“看病難、看病貴”現象、實現基本公共衛生服務逐步均等化的積極作用進行了探討。

二、基本醫療衛生制度公共產品屬性的經濟學分析

公共產品是造成市場失靈的重要原因。公共產品是指任何一個人對某種產品的消費不會減少別人對這種物品的消費。[1]只要一定數量的純公共產品被生產出來或被提供，社會的所有成員都可以進行消費。相反，純私用品則是指只有獲取某種物品的人才能消費這種物品的物品。這是因為公共產品具有非競爭性和非排他性的屬性。公共產品的非競爭性和非排他性使得公共產品的使用者往往都不原意付費而成為“免費乘車者”。因此當某一物品具有公共產品屬性時，則該物品必須由政府來提供即公共提供。公共提供是政府通過某種方式籌措資金(例如稅收)用于彌補產品的生產成本，免費為消費者提供產品的方式。[2]

基本醫療衛生制度具備公共產品的屬性，這表明衛生領域存在廣泛的缺陷因此必須由政府干預并且提供?；踞t療衛生制度具有很強的外部性和非排他性，因此私人不會提供或者不會充分提供，如果完全由私人提供會造成公共衛生產品提供數量不足，造成資源配置效率過低。例如對于傳染病的防疫工作，任何一個人不管付費還是不付費都能因為傳染病防疫工作而受益，因此每個人都想成為“免費乘車者”即只享受傳染病防疫工作所帶來的好處而不愿為此付費，因此如果完全由私人市場來提供會導致傳染病防疫工作提供的失敗。此外，政府提供基本醫療衛生制度，還有利于促進公平的收入分配。原因是，市場是以個人對勞動和資本貢獻的大小來分配收入，而勞動的貢獻是以個人的健康為前提的，衛生條件以致于疾病卻是對健康和勞動能力的一種極大的威脅。在市場規則下，疾病會使勞動者的收入減少甚至喪失勞動能力，而貧困者又難以抵御疾病風險的侵襲，這樣就會陷入“貧困的循環”。[3]因此，政府提供基本醫療衛生制度，可以保證不同收入階層的人都能獲得均等的衛生保健，能夠有利于社會公平，因此政府衛生政策的目標必須包括緩解和消除因收入差距對健康形成的不良影響。此外，疾病是有風險性的，但通過商業保險化解疾病風險會由于“逆向選擇”的存在導致失敗，而政府的公共衛生服務帶有社會保險的性質，可以讓疾病的社會風險在更大的范圍內由政府承擔，高風險者不受排斥，為勞動者提供了可靠的后盾。世界銀行提出的政府要對衛生事業進行干預的三條理由是:“第一，減少貧困是在醫療衛生方面進行干預的最直接的理論基礎;第二，許多與醫療衛生相關的服務是公共物品，其作用具有外部性;第三，疾病風險的不確定性和保險市場的缺陷是政府行為的第三個理論基礎。”[4]

通過上面分析可以看出，基本醫療衛生制度具有極強的公共產品屬性，因此基本醫療衛生制度必須由政府來干預并提供。而我國長期以來過度依賴于市場機制提供基本醫療衛生制度，也在某些程度上造成了城鄉居民普遍存在“看病難、看病貴”的現象。

三、我國現行基本醫療衛生制度提供方式的缺陷分析

隨著社會主義市場經濟的發展，我國醫療機構開始了市場化的進程，醫療機構的資金管理由全額預算管理改為差額預算撥款，并且撥款的比例也越來越少，這意味著醫療機構也要“自負盈虧”，同時國家也指定了公立醫院的補償機制，醫療機構彌補其提供衛生服務的成本就要靠擴大服務范圍，增加收費項目以及通過藥品進銷差價彌補成本，例如國家允許醫院以批發價進藥，以零售價出售給患者，賺取其中15%的合法批零差價。這是由國家制定的、替代國家直接補助不足而給予醫院的政策性補償。這種違背經濟規律的方法勢必造成基本醫療衛生制度提供的低效和無效。當前我國基本醫療衛生制度提供的低效和無效現象表現為:

1.醫生開“大處方”現象嚴重，藥品價格虛高

由于國家允許醫院以批發價進藥，以零售價出售給患者，賺取其中15%的合法批零差價，這使得醫院的收益與其開出的藥品數量成正比，這造成了醫生開“大處方”現象嚴重，許多醫院甚至給科室和醫生下達任務指標。由于醫療領域存在信息不對稱現象，這不僅導致消費者用藥處于被動選擇狀態，醫生處方行為是處方藥品消費者惟一的選擇途徑，同時也導致醫生為了實現自己的利益最大化而利用醫療服務領域的信息不對稱損害患者利益的行為。因此只要醫院銷售藥品，醫生的個人利益勢必和藥品利益掛鉤，據醫藥行業的潛規則:凡是帶有促銷費的臨床藥品，一般縣級以下的醫院是按照藥品零售價的20%給醫生，市級醫院一般是按照30%給付;到了省級的三甲醫院最高可到達40%返給醫生或科室。[5]在私人利益的刺激下，勢必造成醫生開“大處方”行為的出現，同時由于藥品的價格與醫院和醫生的待遇直接掛鉤，而醫院和醫生利用其壟斷地位可以提高藥物價格，以及藥物在各個流通領域中的利潤被層層疊加到藥物價格中去，使得我國藥品出現價格虛高的情況?！按筇幏健爆F象和藥物價格虛高的情況不僅加重了群眾的看病負擔，而且會造成許多潛在的不良后果。例如福建省衛生廳曾對省、市、縣三級40多所醫院做了調查，住院患者抗生素藥物使用率高達70%，其中使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上抗生素的占58%，遠遠高于30%的國際最高標準水平?？股仡愃幤肥褂昧空坚t療機構用藥總量30%左右，而合理使用抗生素的比例只占50%～60%。① 過多的抗生素濫用會造成許多細菌感染性疾病無藥可醫，后果不堪設想。

2.醫療機構建設鋪張浪費現象嚴重

當前醫院建設過程中鋪張浪費現象過于嚴重，中國醫學裝備協會公布的《我國大型醫用設備技術效率分析》結果顯示，對全國10個省市500家醫院10種大型醫療設備的調查分析發現，CT、MRI的使用率均不到40%，其中17%的CT檢查和27%的MRI檢查都是沒必要的。又比如，武漢同濟醫院設置了每天床費1，180元的VIP病房②，設置一間豪華病房的成本也許可以為更多的患者服務，尤其是我國當前高級別醫院供需矛盾非常尖銳的情況下，設置如此高檔次的病房，實屬浪費。醫療機構之所以如此鋪張浪費上馬大量的醫用設備，無非是提供更多的醫療服務產生更多的利潤，但是這有可能造成醫療機構為了利潤提供一些不必要的檢查，浪費了患者的資源，加重了患者的負擔，此外過多濫用醫療設備也會對患者造成不良的后果。據統計我國每年約有2.5億人次接受X射線檢查，而有20%的檢查是無臨床意義的。按此比例，我國每年有5，000萬人次不應接受X射線的照射。江西崇仁中醫院曾出現病人一天被做10次CT的紀錄。國外有專家估計，在過去數十年中，美國有高達2%的癌癥病例可能是由于CT掃描的輻射造成的。③可見濫用醫療設備會給患者帶來許多嚴重后果。

3.醫療機構提供的診療服務過濫

由于當前醫療機構大都實行自負盈虧，醫療機構需要靠擴大服務范圍，增加收費項目來保證，這使得醫療機構提供的診療服務也過于泛濫。例如以剖宮產率為例，我國在上世紀70年代前，剖宮產率僅為5%至10%，80年代后快速上升至30%以上。當前大部分城市醫院的剖宮產率為40%以上，少數醫院已超過60%。可以說，剖宮產率持續升高已成為嚴重的公共衛生問題。而世界衛生組織在20世紀80年代提出了剖宮產率應控制在15%以下的目標。④ 剖宮產率上升的原因是多方面的，首先是因為當前醫患關系緊張，醫生為避免醫療糾紛，只要孕婦稍有異常，就采取剖宮產手術，其次就是醫院處于利益的考慮采用剖宮產手術，剖宮產手術的費用遠高于順產手術，自然也會帶來更多的收益。但是剖宮產屬于人為創傷，不僅容易導致產婦術后感染，還容易造成腸損傷、子宮內膜異位癥等。有資料顯示，剖宮產產婦的產褥感染率為正常分娩產婦的10倍至20倍，死亡率為正常分娩產婦的5倍。另外，剖宮產對孩子的健康也有潛在影響。此外我國目前還存在微創手術濫用、試管嬰兒手術濫用、器官移植手術濫用等情況，這些不必要的診療活動，給醫療機構帶來了巨額的利潤，但卻浪費了患者的資源，而且還會給沒有手術指征的患者帶來嚴重后果。

四、“新醫改方案”“與基本醫療衛生制度提供方式的轉變

通過上面的分析可以看出，基本醫療衛生制度具有公共產品的屬性，因此應該由政府來提供，但是我國卻把基本醫療衛生制度的提供過度市場化，這造成了我國醫療機構“大處方”現象嚴重，藥品價格虛高、醫療機構建設鋪張浪費現象嚴重、醫療機構提供的診療服務過濫等情況，這實際上是由于把基本醫療衛生制度的提供過度市場化造成的低效和無效的表現。

“新醫改方案”要求把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學發展觀的本質要求。把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，這表明我國政府開始正視基本醫療衛生制度的公共產品屬性，將基本醫療衛生制度由私人提供向公共提供進行轉變，這是符合經濟規律的?！靶箩t改方案”給出了基本醫療衛生制度公共提供的配套措施，包括推進公立醫院補償機制改革，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道、加強財力保障，為了實現改革的目標，經初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8，500億元，其中中央政府投入3，318億元、推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣、增加國家重大公共衛生服務項目等措施?？梢钥闯?，這些配套措施加大了政府投入，保障了衛生投入所需要的資金，而公立醫院補償機制的轉變使得公立醫院的市場化程度進一步降低，維持了其“公立”的特征，保證了基本醫療衛生制度公共提供。

實際上基本醫療衛生制度的公共提供在國際上也是普遍存在的，筆者粗略測算了一下亞洲、歐洲和北美的OECD高收入國家(共28個)2001年～2005年的政府衛生支出占GDP與財政支出的比例，得出2001年～2005年這28個國家政府衛生支出占GDP比例的平均數為6.54%、政府衛生支出占財政支出比例的平均數為15.06%，⑤ 而我國這一指標一般在1%以下，這表明在我國政府干預衛生領域的力度明顯不足。

基本醫療衛生制度采用公共產品形式提供，避免了醫療機構利用其壟斷地位和信息不對稱地位來謀取利益現象的出現，同時政府財政承擔了部分的醫療成本，這些都使得患者看病的負擔大幅度下降，能夠使得所有的公民都能平等地享受基本醫療衛生制度，有助于公共衛生服務逐步均等化的實現，這也成為“新醫改方案”的一個重要亮點。由此可以看出，“新醫改方案”更加重視醫療衛生服務的經濟規律，采用公共提供方式提供基本醫療衛生制度，符合相關的經濟理論，也是我國醫療衛生體制改革的必經之路。“新醫改方案”的有效性值得我們拭目以待。

當基本醫療衛生制度被作為公共產品來提供的時候，需要政府財力上的保證。應建立以中央財政和省級財政為主導，以縣鄉財政為輔助系統的公共衛生財政支出體系，這樣能夠使得各級政府公共衛生的事權和財權相統一。同時，中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛生和最基本的醫療服務，在縣鄉財政匱乏無力解決地方公共衛生支出資金時，應通過一般性轉移支付彌補資金缺口。此外，社會資金也可以參與衛生公共產品的提供，應建立政府民政部門為主、紅十字會等社會團體為輔的社會籌資系統;以財政補助為主、收費補助為輔的成本補償系統。同時在強調政府對公共衛生投入責任的同時，要鼓勵社會資本增加對非公共醫療衛生領域的投入，發展多種所有制形式的醫療機構，滿足群眾多層次、多樣化的需求。在規范、有序的基礎上，開展公平競爭，為患者提供多層次、多樣化的服務。

[注釋]

①人民網:誰是醫藥市場暴利之最?抗生素!:http://society.people.

com.cn/GB/41158/3596830.html.

②人民網:超豪華病房的“邊際效益”:http://finance.people.com.cn/

GB/1045/4656701.html.

③搜狐網.美國2%癌癥病例可能因CT掃描輻射造成:

http://health.sohu.com/20080121/n258280288.shtml.

④ 騰訊網.剖腹產率過高成嚴重問題:http://baby.qq.com/a/

20080917/000035.htm.

⑤資料來源:世界銀行世界發展指標數據庫。

[參考文獻]

[1]郭慶旺，趙志耘.財政理論與政策(第二版)[M].北京:經濟科學出

版社，2003.

[2]蔣 洪，朱 萍.公共經濟學(財政學)[M].上海:上海財經大學出版

社，2006.

[3]陳 共.財政學[M].北京:中國人民大學出版社，2004:119-120.

[4]世界銀行.1993年世界衛生發展報告[M].北京:中國財政經濟出

版社，1993.

[5]高 萍.我國藥品價格失靈的經濟學分析[J].商業時代，2009(10):

53-54.

(責任編輯:張改蘭)