我國衛生總費用籌資水平與結構分析

摘 要：在醫療衛生體制改革過程中，我國的衛生籌資系統由計劃經濟體制下的政府籌資主導模式向市場經濟體制下的多元化籌資模式轉變，但仍然面臨著巨大困難和挑戰，衛生總費用的籌資規模不足，籌資結構也需進一步調整。因此，需要適當提高衛生總費用在GDP中所占比重，逐步增加政府和社會衛生投入力度，降低居民個人對衛生費用的負擔程度；同時，也應合理利用衛生費用，努力縮小城鄉衛生服務和區域衛生服務差距。

關鍵詞：衛生總費用；籌資結構；政府衛生支出；社會衛生支出；個人衛生支出；社會投資機制

中圖分類號：F812 文獻標志碼：A 文章編號：1674-8131（2010）06-0072-06

Analysis of China’s Total Health

Funds-raise Level and Its Structure

CHEN Lin-hong， XIAO Yun

(School of Trade and Administration， Chongqing University， Chongqing 400030， China)

Abstract: In the process of reform of medical and health system， China’s health funds-raise system changes from government-led funds-raise mode under plan economy system to multiple funds-raise mode under market economy system but still faces big difficulty and challenge such as insufficient funds-raise scale of total health fees and funds-raise structure needed further adjustment. Thus， China needs to moderately raise the proportion of total health funds to GDP， gradually increase investment of government and society in health fees， decrease the health burden of residents and meanwhile rationally use health fees and try to narrow the health service gap between urban and rural areas and between different regions.

Key words: total health fees; funds-raise structure; governmental health expenditure; social health expenditure; individual health expenditure; social investment mechanism

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一、引言

改革開放以來，我國的衛生籌資系統由計劃經濟體制下的政府籌資主導模式向市場經濟體制下的多元化籌資模式轉變，但伴隨而來的是衛生系統也出現了一些如普通百姓“看病難、看病貴”等新的矛盾和問題。“十七大”報告提出，要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主，以農村為重點，中西醫并重，鼓勵社會參與，努力建成“人人享有基本醫療衛生服務”的框架體系。而在實現這一宏偉藍圖的過程中，對于衛生事業的資金投入和合理利用就顯得至關重要（特別是在相對較為滯后的西部地區）。

陳琳紅，肖 云：我國衛生總費用籌資水平與結構分析

衛生總費用相關信息已經成為國際上各國制定衛生事業發展戰略或實行醫療衛生體制改革的必不可少的重要宏觀依據。衛生總費用(THE) 指一個國家或地區在一定時期內（通常是指1年），全社會為提供衛生保健服務所消耗的活勞動和物化勞動的貨幣表現（張宜民2004）［1］，它綜合反映了區域經濟發展水平和社會對人類健康的重視程度。有關衛生費用的最早研究始于1959年國際勞工組織（International Labor Organization）對美國社會保險及自愿保險的醫療費用的研究。我國對于衛生總費用的研究相對滯后，始于20世紀80年代初期世界銀行在我國政府支持下開展的中國衛生總費用測算與研究。總體來說，我國對于衛生總費用的研究主要是在以下幾個方面展開的：

一是對我國歷年的衛生總費用籌資水平和結構的總體分析。如尹愛田（2005）［2］、汪金鵬（2006）［3］、趙郁馨（2009）［4］等人從籌資規模、內部結構及變化趨勢等角度對衛生總費用作了初步分析。

二是對衛生總費用籌資水平和結構的區域性分析。如景琳（2004）［5］、劉寶（2005）［6］、呂卓鴻（2006）［7］、張彥琦（2008）［8］等人以部分地區詳細具體的數據為依托，對衛生總費用籌資水平和結構從區域的角度進行分析。

三是關于我國衛生總費用增長因素以及與經濟增長關系的研究。這方面主要的文獻有鄭云萍（2006）［9］、何平平（2006）［10］、侯文和任苒（2008）［11］等人的研究。

四是張宜民（2009）［12］等人對國外衛生總費用籌資水平與結構進行了比較評價。

本文在前人的分析框架基礎上，利用全國1985—2007年衛生相關數據，對衛生總費用籌資水平、結構及變化趨勢進行比較和分析，通過對這些問題的分析，了解我國衛生總費用的籌資水平、籌資結構以及費用的合理利用等情況，并對未來我國提高衛生總費用籌資水平和優化結構提出相應的建議。

二、衛生總費用籌資水平與結構的國際經驗

我們需要借鑒衛生總費用籌資水平與結構的國際經驗來探尋我國未來衛生事業在籌資方面的發展方向。根據表１~表３，我們可以從國際經驗中找到衛生總費用籌資水平與結構的規律：

（1）人均衛生總費用及衛生總費用占GDP比重是監測一個國家衛生總費用規模是否合適的兩個重要指標?？v觀國際上各國數據和現實效果，兩個指標的具體數字應該維持在哪個水平是最恰當的，國際學者并沒有得出公論。但至少有一點是確定的：在經濟快速發展階段，人均衛生總費用及衛生總費用占GDP比重都應該是呈上升趨勢，特別是應隨著GDP增長而增加。

（2）在政府公共衛生支出在衛生總費用中比重方面，高收入國家與低收入國家差異較大。一方面，高收入國家一般都要高于低收入國家；另一方面，高收入國家近幾年都呈上升趨勢，而低收入國家卻逐年降低。

（3）從表3中可知，當經濟水平發展到一定高度時，衛生總費用籌資結構大概呈“六二二”結構（政府、社會和個人衛生支出各占60%、20%和20%左右）。隨著經濟的發展，個人衛生支出占衛生總費用比重比較穩定或出現下降趨勢。

由此，我們可以得出結論：隨著一個國家經濟日益發達和社會保障制度日趨健全，個人衛生支出比例會漸降。對我國來說，面臨著政府衛生支出比例過低、個人衛生支出比例較高的不良狀況，在我國當前經濟高速騰飛的時期，這種情況必須盡快解決。要著力改變不合理的籌資構成，提高政府衛生支出比例，減輕百姓衛生費用支付負擔，進而提高衛生籌資公平性績效。

三、1985—2007年我國衛生總費用籌資水平與結構分析

本文采用籌資來源法對1985—2007年我國衛生總費用進行測算和分析，數據主要來源于《2008年中國衛生統計年鑒》、《2009年中國衛生統計提要》、歷年《中國勞動統計年鑒》、部分省市《衛生統計年報資料》以及國家統計局網站、中國衛生部、人力資源與社會保障部、中經網等網站和中宏數據庫，另外還有部分數據來源于《中國衛生經濟》等相關期刊的相關文獻。本文表中數據均以當年價格為準，未排除價格因素的影響，因此可能與客觀情況稍有出入。

1．衛生總費用籌資水平分析

（1）1985—2007年我國衛生總費用籌資水平變化情況

衛生總費用籌資水平反映衛生服務體系的整體發展狀況。從圖1我們可以發現，改革開放以來，我國在衛生醫療建設等方面的費用投入每年都是以較快的速度遞增的。從1985年衛生總費用的279億元到2007年的11 289.5億元，增長了近50倍。這說明我國在衛生服務體系方面取得了巨大成績，政府更多地關注于民生問題，也更深入地體現了大眾的需求。

（2）人均衛生總費用（PTHE）

人均衛生總費用反映地區居民衛生服務的保障程度和受益水平。從圖2中我們發現，人均衛生總費用與衛生總費用一樣都是以較快速度遞增的，從1985年的27.43元到2007年的868.63元，增長了近30倍。這一方面說明衛生總費用支出增長較快，另一方面也說明了我國計劃生育政策得到了有效實施，人口的增長速度得以緩和。但與其他國家相比較還少。美國2004年人均衛生總費用就達到6 102美元，韓國2004也有1 149美元，日本、英國、意大利等國都達到了2 000美元以上（張宜民，2009）；我國的人均衛生總費用甚至比泰國、印度、越南等低收入者國家還要低，這反映出我國在衛生總費用投入上還需要大力加強。

（3）衛生總費用占GDP比重

衛生總費用占國內生產總值的比重反映在一定時期、一定經濟水平下，國家對衛生事業的資金投入力度以及國家對衛生工作和居民健康的重視程度，以此來衡量衛生發展與國民經濟增長的適應性。從圖3中我們可以發現兩個現象：一方面，衛生總費用占GDP的比重從整體上來看基本上是遞增的，從1985年的3.1%到1995年的3.5%再到2007年的4.5%，這說明衛生服務事業在我國居民生產生活中的重要性愈發突出；但另一方面，在整體上保持增長過程中出現了幾次波動，1985—1991年這個比重是遞增的，1991和1992兩年保持穩定，1992—1995年有所下降，1995—2003年又開始緩慢上升，2003年后至今又開始下降。究其原因，可以與我國經濟發展的大環境相聯系起來。當經濟發展速度特別快時，衛生總費用占GDP的比重有所下降，而其他時候則基本上是增加的，這說明衛生總費用籌資水平相對于GDP增長來說有一定的穩定性和滯后性。而從國際比較上來看，WHO規定的衛生總費用占GDP比重最低下限是5%，發達國家如英國為8%，德國為11%，美國則超過了15%。但我國2007年衛生總費用占當年GDP的比例僅為4.52%，與印度、泰國等低收入國家比重差不多，這與我國整個國家的經濟實力很不相稱。

如圖1~圖3所示，經濟增長對衛生總費用的影響很大。經濟增長首先會影響到消費者的收入變化，而消費者收入改變時，消費者的購買能力就會改變，這就會影響到消費者對醫療衛生服務的需求，進而會影響到醫療費用支出。一般來講經濟越發達的國家，其醫療費用支出也就越高，并且其占GDP的比例將隨著人均收入的提高而提高。此外，一些非經濟增長變量，如老年人口比例、政府公共衛生費用支出、醫生人數、醫療保障計劃對衛生總費用也會產生重要的影響。

2．1985—2007年我國衛生總費用籌資結構分析

衛生總費用籌資來源主要包括三個方面：政府預算衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出。政府預算衛生支出反映了政府部門在衛生服務體系中的投入狀況，而社會衛生支出和個人衛生支出則反映了老百姓對于衛生服務的重視程度。衛生總費用籌資結構就是指這三個方面在籌資總量中各自所占比重。

（1）政府預算衛生支出占財政支出比重

政府衛生投入占財政支出的比重也是衡量國家或地區政府對衛生事業重視程度的重要經濟評價指標。從圖4中我們可以看到，我國政府預算衛生支出占財政總支出的比重呈現出階段性特點。從1985—1990年間基本上是遞增（從1985年的5.4%到1990年的6.1%），1990—1994年間基本上保持穩定水平，1994—2002年則呈現出遞減趨勢，特別是1999年開始，這個比重（4.9%）首次低于1985年水平（5.4%），一直到2007年（4.6%）也沒能恢復。從2002開始這個比重又逐步上升，近年來基本上保持在4.5%左右。這一方面可能與改革開放以來政府放權以及政府財政體制改革有關；另一方面，也反映出社會衛生支出與個人衛生支出的增加。

圖4 1985—2007年政府預算衛生支出占財政支出比重

（2）衛生總費用籌資的結構變化

根據《2008年中國衛生統計年鑒》、《2009年中國衛生統計提要》中相關數據，我們大致可以把1985—2007年衛生總費用籌資結構分為三個階段：1985—1986年、1986—2001年和2001—2007年。首先，1986年這個分界線變化比較明顯，特別反映在政府預算衛生支出與個人衛生支出占比上，政府預算衛生支出占比從1986年開始大幅下滑（從1986年38.7%到2001年15.9%），而個人衛生支出占比則從這年開始大幅上升（從1986年26.4%到2001年60.0%），社會衛生支出占比與以前一樣保持緩慢增長的趨勢。第二個比較明顯的分界點位于2001年，從圖5中我們可以發現，在2001年以前，政府預算衛生支出占比和社會衛生支出占比基本上都是以下降的趨勢出現，而個人衛生支出占比則是每年以較快的速度增長。但到了2001年后，個人衛生支出占比則呈現出大幅下降的態勢，政府預算衛生支出和社會衛生支出占比則相反逐年上升。這與前些年因為居民家庭和個人現金衛生支出所占比例過高導致的“看病難、看病貴”，進而嚴重影響社會穩定性有關。在這種不良背景下，政府和公眾更加注重于衛生服務體系的建設和籌資力度，以求緩和社會矛盾和提高大眾福利。

圖5 1985—2007年全國衛生總費用籌資結構

近幾年來，我國衛生總費用籌資體系趨向合理化，即政府和社會衛生支出比重分別有所上升，個人衛生支出比重下降。在2007年衛生總費用構成中，政府、社會和個人衛生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%，與2006年比較，政府和社會衛生支出比重分別上升2.2個百分點、1.9個百分點，個人衛生支出比重下降4.1個百分點。但縱觀國際上與我國經濟實力接近的國家，其政府衛生費用支出比重一般較高，約為40%~60%之間，而我國一直在20%左右徘徊。政府總體投入水平明顯低于與我國經濟水平相近國家的平均水平，導致居民個人衛生支出所占比重偏高、支出壓力仍然很大，普通百姓“看病難、看病貴”的問題并沒有得到根本解決。這說明我國包括政府和社會籌資渠道在內的公共衛生費用籌資的責任還沒有完全到位。

四、結論與政策建議

通過上文的分析，我們可以得知，在全面推進醫療衛生體制改革過程中，在衛生籌資方面我國還面臨著巨大的困難和挑戰：一是衛生總費用的籌資水平總量不足。我國對于衛生事業投入還不夠，衛生總費用占GDP的比重還較低，與我國的經濟實力很不相稱。二是衛生總費用的籌資結構趨向合理但仍需要進一步調整。三是衛生費用的利用趨于合理，但政府還應進一步促進公平性的實現，特別是在低收入人群享受醫療保健服務的公平性方面。

針對我國近幾年來在衛生總費用的籌資水平與籌資結構以及費用的合理、公平利用方面存在的諸多問題，我們認為應在政策上作如下調整：

1．適當提高衛生總費用占GDP的比重

衛生總費用占GDP的比重是用來衡量世界各國衛生發展與國民經濟增長是否相適應的評價指標，而其大小需要根據具體的經濟發展水平及其他多種社會因素確定。30年來我國經濟發展迅速，國家實力大幅度提高，有能力也非常有必要適當提高衛生總費用占GDP的比重。因此，政府應積極加強宏觀調控，增加衛生投入，適當提高衛生總費用占GDP的比重，擴大衛生總費用增長規模。 一是可以采取積極有效的財政政策，暢通財政政策傳導渠道，加強對衛生籌資支出的補貼力度。二是可創新和完善資金籌集機制，建立長效、科學的籌資機制。各級政府要協調相關部門，制定并出臺相關政策。同時，借鑒如滾動籌資等籌資模式的成功經驗，完善相關籌資方案。三是創建科學的管理機制，不斷加強和完善對地區衛生服務體系的規范管理。擴大救助范圍，適當增加救助受益面，著力提高對弱勢群體的醫療救助力度；加強監督審計，實行陽光操作；及時調整補償標準，堅持“以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度”的基本原則。

2．進一步調整籌資結構使之更加合理

籌資結構調整可采取“依靠增量調整，即通過增加政府衛生投入的總量，在增量中改變投向，降低個人衛生支出比例，改變不合理的費用結構”的實施策略。必須充分發揮政府的宏觀調控作用，逐步增加政府和社會衛生投入力度，降低我國居民個人對衛生費用的負擔程度。同時還需注意政府和社會衛生投資的效率性和公平性，改善投資的質量與公平性，改善資金支出結構。由前面可知，發達國家的衛生費用籌資結構一般呈“六二二”結構，而目前我國是呈“二四四”結構，個人衛生支出比重過重，因此，要使未來一二十年里我國衛生費用籌資結構趨于合理，一方面需要政府在其中發揮更大的作用，同時也需要整個社會投資機制的完善。通過政府和社會投資對公立醫療機構和公共衛生項目的補助等，實現公共衛生服務的免費提供和降低醫療費用負擔；在此基礎上，通過醫療保障制度籌資，實現醫療費用和經濟風險的分擔。

3．合理利用衛生費用，努力縮小城鄉衛生服務和區域衛生服務差距

政府和社會應不斷增加對農村衛生的投入，政府預算衛生支出所占比重應大幅上升，部分本應由農村人口自己籌資的衛生費用應由政府財政預算所代替。針對衛生總費用籌資水平和結構的地區差異性，建議政府充分考慮西部地區農業大省的省情，注重對東中西部三地區醫療差距的平衡運作。具體來說應該從下面幾個方面著手：一是充分利用宏觀調控手段，實現政府轉移支付支出的真正功效，切實增加農村衛生投入；二是積極推進衛生體制改革，通過區域衛生規劃，調整衛生資源存量，向農村衛生傾斜；三是注意引導作用，通過積極推進新型農村合作醫療制度的建立，充分發揮集體經濟和社會力量的作用，拓寬籌資渠道，增加社會衛生投入。通過以上多種途徑，可以在一定程度上緩解我國的衛生籌資不公平和衛生保健的不公平現象。

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參考文獻：

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［11］ 侯文，任苒.中國衛生總費用與GDP協整和引導關系的實證分析［J］.遼寧師范大學學報（自然科學版），2008（3）：12-14.

［12］ 張宜民，馮學山.國外衛生總費用籌資水平與結構比較評價［J］.中國衛生資源，2009（5）：144-146.

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（編輯：南 北；校對：段文娟）