肛門內括約肌切斷術在肛腸手術中的應用概況

【關鍵詞】 肛腸手術;內括約肌;切斷術

文章編號:1003-1383(2010)03-0349-04 中圖分類號:R 657.1 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.061

肛門內括約肌(internal anal sphincter，IAS)，系直腸內括約肌下段的增厚部分，止于肛管的肌間溝，包括肛管上2/3，長2.5～3.5 cm，厚4～7 mm，為平滑肌，受內臟神經支配，其生理功能是協助排便，內括約肌有高度張力，與其他肌肉一起維持直腸的張力及肛門自制。Philips 指出，切除部分或全部內括約肌，肛管內的壓力降低，但仍能抵抗腹內壓的升高，維持肛門自制，即切除部分內括約肌并不會導致排便失禁[1]。近年來，隨著對肛門內括約肌解剖生理認識的逐步深入，內括約肌切斷術在肛腸科的應用范圍有所擴大，尤其在出口梗阻型便秘和肛裂手術及一些混合痔手術當中。獲得令人滿意的效果，達到了治療的目的，本文對內括約肌切斷術近年來的臨床應用綜述如下。

一、治療肛裂

目前認為肛裂的本質是一種缺血性潰瘍病，其真正的病因是高括約肌張力誘發肛管后中線供血不良，也是肛裂持續存在并轉為慢性的重要因素。緩解內括約肌痙攣和降低肛管靜息壓，改善肛管后中線供血是治療肛裂的關鍵。目前內括約肌切斷為公認的治療陳舊性肛裂的“金標準”[2]。后方內括約肌切斷術同時行肛裂切除術，可同時徹底清除裂口周圍的瘢痕組織、前哨痔、肥大肛乳頭，緩解痙攣和狹窄，但切口愈合緩慢，易形成溝狀瘢痕，因而被側方內括約肌切斷所替代。側方內括約肌切斷術的優點是:避開了右前、右后、左正中這三個血管區，出血少;避開了后正中這個薄弱區，內括約肌切斷后肛門不會變形，肛門順應性不受影響，可減少肛門鎖眼畸形發生，縮短愈合時間，效果肯定，治愈率高達96%～100%。目前側方內括約肌切斷術是肛裂外科治療的首選方法。因為肛裂基底部的內括約肌痙攣是主要病因，肛裂的治療手段都圍繞緩解內括約肌張力和降低肛管靜息壓展開。各種治療方法文獻報道的臨床效果都比較滿意[3~5]，但因除肛裂外病人還常合并其他肛管疾病，在具體的臨床實踐中應把握個體化治療原則。目前對于手術入路和括約肌切斷程度尚無統一的認識和評價標準。牛立軍等[6~7]研究了開放式肛門內括約肌后位部分切開術治療慢性肛裂的有效性和術中切斷內括約肌的長度、安全性及術后疼痛的影響。結果發現括約肌切開長度為0.5 cm和切開長度為1.0 cm ，全部病例均為一次性治愈，兩組在傷口愈合時間上無差異性，但后者術后VAS疼痛指數明顯低于前者，患者滿意度為95.04%，前者為90.40%(P<0.01)，認為開放式肛門內括約肌后位部分切開術治療慢性肛裂是有效的，切開內括約肌下緣1.0 cm是安全的，并且能減少術后疼痛。為降低內括約肌切斷術后肛門失禁的發生率， 李振宇[8]采用側位內括肌外2/3切斷，保留內l/3，使肛管壓力與肛管功能長度處于正常的平衡關系。術后2~5 d部分病人在排氣、排便時有漏氣、漏液的感覺，l周后，正常飲食，排便正常，肛門的控制能力恢復正常，無漏氣、漏液的感覺，便條增粗，排便困難消失，2周后肛門創口愈合，病愈出院，半年后隨訪，病人排便、排氣正常。趙士彭[9]則認為半閉合式內括約肌切開術對內括約肌切開比例的控制上頗為有利，本術式適用于無嚴重肛管狹窄的所有肛裂患者。有關研究證實:內括約肌部分離斷的長度與療效有關，離斷內括約肌的長度過短，療效不佳;如果完全離斷內括約肌或傷及外括約肌深部，可能伴發肛門功能的失禁。我們在臨床中體會到，切斷內括約肌，取側切或后方切斷無差別，臨床選擇是以有無并發病并須予處理為前提。其術式多樣，但各種術式并沒有統一的認識和標準，如手術入路、括約肌切斷的比例、如何減少肛門失禁及肛門形態變化等方面，因而，有待于進一步研究和探索更有效和大家公認的術式仍是今后重要的研究課題。

二、治療混合痔

混合痔術后疼痛、水腫、尿潴留、傷口愈合遲緩等是臨床常見的并發癥，其發生的原因之一主要是肛門內括約肌痙攣，內括約肌具有消化道環肌特性，易痙攣，當手術切除病變組織形成創面，術后創面滲出增加，糞便、炎癥等不良因素刺激致使其張力升高使肛門的括約肌反射性痙攣而引起術后痙攣性疼痛。術后切口周圍的水腫其原因之一亦是由于肛門疼痛，反射性引起肛門括約肌痙攣，血液淋巴回流障礙所致[10]。另外對混合痔術后傷口愈合遲緩的研究中發現出現此并發癥患者肛管均較緊，說明肛管張力較大。 在靜息狀態下，肛管張力主要由內括約肌維持，約占全部肛管張力的80%，而肛管張力過高，則肛管皮膚、黏膜區灌注降低，傷口就不易愈合[11]。為減輕甚至避免術后痙攣性疼痛、水腫、尿潴留、創口引流不暢、遷延難愈等并發癥。近年來針對不同的情況75%醫生在混合痔手術中加施內括約肌切斷術，無論是封閉式還是開放式，其遠期療效、尿潴留的發生率、繼發性出血、不完全性失禁等并發癥均明顯優于未行內括約肌切斷者。該術式從病因上解決患者術后疼痛、水腫及縮短創面愈合時間的問題，解除或避免了內括約肌痙攣帶來的一系列病理改變。事實上早在160多年前美國的Kilsy就提出這種附加手術并建議在側方切開更佳。近來國內文獻報告，痔切除手術中有38%的病人因同時作了內括約肌切開而減輕了術后疼痛。國內文獻[12]對此與只作痔手術者進行對比，并以積分法加以比較。結果切開組與對照組疼痛得分對比(P<0.01)，內括約肌部分切斷者術后疼痛程度Ⅰ度者為32.35%，Ⅱ度者為11.77%，Ⅲ度者為0。而對照組的疼痛者依次為48.28%、24.14%和3.45%。表明內括約肌切斷在痔切除手術中的價值。李春雨等[13]通過臨床對比觀察評價外剝內扎加括約肌切斷術后肛門功能損傷情況，隨訪3個月至1年，結果發現和單純外剝內扎術兩組間傷口愈合時間、肛門失禁方面差異無統計學意義(P>0.05)，但外剝內扎加括約肌切斷術組術后3個月肛門功能較術后1個月明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。從而認為外剝內扎加括約肌切斷術操作簡單、安全有效、并發癥少，肛門功能損傷小，是一種較好的手術方法。臨床應用已證實內括約肌切斷術是減少混合痔術后并發癥的有效術式之一，但在切開內括約肌前應該事先對括約肌張力做出評估才可以決定是否采用此種輔助手段。同時切開的方式、范圍也應為考慮范圍。李春雨等[14]主張:切斷括約肌時，必須將外括約肌皮下部和內括約肌下部完全切斷，尤其切斷內括約肌長度要適當，一般長不超過1.0～1.5 cm，厚不超過0.5 cm，手指擴肛時以自由通過2橫指為度，若無限擴大，可致應激性大便失禁或肛門失禁;必須在食指引導直視下挑出內括約肌下緣并切斷，但不能超越齒狀線，否則容易損傷對側腸壁;年老體弱或肛門松弛者慎用或不宜切斷內括約肌。筆者認為因為括約肌在肛門左、右側增厚明顯，切斷部位以與外痔切口同位的肛門左或右側為好。又因肛門前、后側創口生長修復較慢，故選擇肛門左或右側創口切斷內括約肌有利于創口愈合。痔手術治療中切斷內括約肌是以解除痙攣，松弛肛管“皮帶”和“痔帶”部分的緊縮為目的，故亦以切斷齒線以下的內括約肌部分為度。

三、治療出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘是指排便出口附件組織、器官的病理性改變，導致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。其常見原因有:直腸前突、直腸內套疊、恥骨直腸肌緊張綜合征、盆底痙攣綜合征等。內括約肌是參與排便的重要肌束，內括約肌處于良好的生理狀態是排便不可缺少的重要條件。當肛管內括約肌舒縮功能紊亂出現失馳緩狀態時，經精神療法和藥物療法治療無效者，可采用內括約肌切斷術予與針對性治療，使內括約肌失馳緩狀態得以緩解和改善，發揮其正常的生理功能，達到治愈便秘的目的。近幾年各地在治療出口梗阻型便秘中輔予內括約肌部分切斷術，得到了較好的評價。劉勇敢[15]采用恥骨直腸肌部分切除聯合肛門內括約肌多點切開的方法，對29例(治療組)經直腸排糞造影確診為盆底失弛緩綜合征的患者，觀察其臨床癥狀緩解情況，并與46例行單純恥骨直腸肌部分切除術(對照組)比較。結果治療組術后排便困難、肛門疼痛和便血全部緩解，兩組間排便困難和肛門疼痛的療效差異有統計學意義(P<0.01)，兩組均無直腸瘺及肛門失禁出現。萬開成[16]應用掛線療法治療出口梗阻型便秘30例，利用橡皮筋鈍性勒斷恥骨直腸肌、部分內括約肌等組織，松解狹窄的肛管直腸環，使管腔明顯擴大、通暢，排便順應性恢復，結果近期治愈與顯效共29例，總有效率96.7%，遠期隨訪僅復發4例。李煉松[17]采用經會陰修補、直腸黏膜結扎、消痔靈注射和肛門內括約肌切斷術四聯療法治療重度直腸前突，術后隨訪6個月至3年，痊愈率為78.3%，顯效率為8.7%，好轉率為13%，總有效率為100%。

四、治療小兒先天性巨結腸

先天性巨結腸(Hirschsprung disease，HD)是小兒常見的消化道畸形，手術是有效的治療方法，但手術后可能發生的污糞、大便失禁、便秘及腸炎等并發癥，是HD術后需要解決的難題。越來越多的研究者認為內括約肌部分切除是改進HD手術的重要措施[18~20]。李龍等[21]研究經肛門行內括約肌和直腸后壁肌鞘切除術治療127例患兒，106例患兒術后已隨訪1至7年，術后僅2例患兒有腸炎病史，發生率為1.8%;3例患兒手術后便秘，發生率為2.7%;手術后1、2、3、6個月肛管靜息壓力比手術前明顯減低。研究結果表明經肛門內括約肌大部切除安全易行，可有效地預防小兒先天性巨結腸術后腸炎和便秘的發生。但內括約肌的處理不當與并發癥有密切的關系，如果切除過多，可能產生污糞甚至失禁;切除過少，又可導致便秘復發。何朝升等[22]應用經肛門結腸拖出加內括約肌部分切除術治療HD89例，來院復查42例，術后1年污糞發生率為14.3%(6/42)、小腸結腸炎為9.5 %(4/42)、便秘為4.8%(2/42)。認為經肛門巨結腸根治術后半年以上兒童的排便功能多數良好，該術式在肛管后壁齒狀線上0.5 cm環形切開，切開黏膜及部分環肌層，以達到部分內括約肌切除，既避免了傳統Soave和Swensen術式保留括約肌過多，引起便秘復發;又避免了Dehamel等術式破壞過多的括約肌，導致術后失禁。經肛門結腸拖出加內括約肌部分切除術治療HD近期效果良好，但應重視術后污糞、腸炎等并發癥的預防及治療[23]，對其長期的功能效果尚需進一步評價。

五、治療低位直腸癌

對距肛緣<5 cm的超低位直腸癌，因為遠切緣低于齒狀線，需切除部分或全部內括約肌，稱之為內括約肌切除(intersphincteric resection，ISR)，是近年出現的對極低位直腸癌(距肛緣<5 cm)病人進行保肛的一種較新的手術方式。由于此手術切除了維持肛門抑制功能的重要組成部分——內括約肌，故手術后肛門功能變化越來越受到關注。金志明等[24]對27例內括約肌切除術病人，應用肛門測壓法評估手術前后的肛門功能。結果27例內括約肌切除術后病人的肛直腸壓力和容量手術后3個月內均顯著降低，直腸抑制反射均消失，但手術6個月后病人的肛直腸壓力和容量開始顯著增加，6例病人可以引出直腸抑制反射，術后9個月時11例(40.7%)病人直腸抑制反射陽性。認為直腸內括約肌切除術后短期病人肛門功能明顯受損，但隨著手術后時間的延長肛門功能可以恢復到接近手術前水平。宋怡才等[25]研究38例低位直腸癌患者行部分肛門內括約肌切除術后的肛門排便功能，其中20例直接行結腸肛管吻合，18例行結腸 J型造袋后吻合。分別于術后(28±10)周和(100±20)周用標準問卷(Wexner score)調查患者大便的控制功能。結果術后26.3 %患者對成形大便失控，50.0%的患者對液態大便失控，失控情況至少1次/周，結腸J型造袋患者的大便控制能力[(82±35)分]顯著強于直接吻合組[(146± 40)分];兩組比較，P<0.05。表明肛門內括約肌的切除會導致患者術后大便控制功能的損害，結腸 J型造袋能改善患者的大便控制功能。魏廣輝等[26]報告在直腸癌全系膜切除術基礎上采用內括約肌切除治療超低位直腸癌患者47例。手術方式:腹部手術施行TME，會陰部手術施行ISR。手術無死亡，術后隨訪3個月～8年，平均3年10個月，46例手術后獲得較好的肛門功能，Kirwan 分級1～4級。2例手術后直腸癌局部復發，其中1例死亡。2例手術后肛門狹窄，再次手術擴肛。認為 ISR治療超低位直腸癌的保肛手術，是一種安全可行的手術方式，可以達到在根治性的前提下保留肛門的目的。

六、治療其他肛管疾病

此外，肛門內括約肌切斷術還用于治療肛門肛管狹窄、高位肛周膿腫、肛瘺等病。張祿芳等[27]采用肛門內括約肌后正中切斷術為主，配合中藥內服外洗，凡士林紗條換藥治療肛門肛管狹窄60例，對照組52采用手指擴張肛門肛管2～3天一次為主，配合中藥內服外洗、痔瘡膏外敷，結果治療組總有效率為96.7%，對照組總有效率為63.5%，兩組有顯著性差異(P<0.01)。從而認為肛門內括約肌后正中切斷術對治療肛門肛管狹窄有明顯效果，能有效擴張肛門肛管口徑，解除括約肌痙攣，迅速緩解肛門疼痛出血及排便困難等癥狀.傅其兵[28]根據括約肌肌間感染學說，采用一次性切開肛門內括約肌方法治療高位肛周膿腫18例，效果滿意，治愈16例(占88.9%);顯效1例(占5.55%);無效1例(占5.55%)，術后隨訪3個月，有隨訪結果者15例，除1例時有肛門漏氣或少許滲液潮濕外，其余未見異常。其方法是切開膿腫及與膿腔在相應位置的外括約肌皮下部、肛門內括約肌和內口，這樣不僅使內口、肌間感染灶和膿腔徹底敞開，還保留了外括約肌淺、深部和恥骨直腸肌不被切斷，既能徹底祛除病灶又保持了肛門功能的完整。詹學斌等[29]通過對比觀察內括約肌部分切斷對肛門周圍感染性疾病掛線手術后疼痛的影響， 方法采用同期對照試驗，將連續掛線手術治療的40例肛瘺患者分為兩組，分別采用部分切斷內括約肌和不切斷內括約肌的掛線治療，結果發現40例手術患者均痊愈，無復發，無肛門失禁，部分切斷內括約肌組手術后掛線期間排便、休息時疼痛程度低于不切斷內括約肌組(P<0.01)，掛線脫落后兩組疼痛程度差異無顯著性(P>0.05)。從而認為內括約肌切斷能顯著減輕掛線手術后肛門傷口疼痛，是降低掛線手術后肛門疼痛的有效方法。另外，在肛腸術中是否需要切斷內括約肌曾存在爭議，周旺偉[30]通過對常見肛腸疾病的肛管直腸壓力測定分析:環狀嵌頓痔、肛裂、肛周膿腫術前肛管靜息壓、直腸靜息壓明顯高于正常人，肛管舒張壓低于正常人，說明由于炎癥、水腫等因素刺激使內括約肌持續痙攣或組成肛管直腸諸肌強直收縮，手術后內括約肌及肛管直腸諸肌痙攣解除，故手術后肛管直腸壓力恢復正常。環狀混合痔、低位肛瘺手術前后肛管、直腸靜息壓及肛管舒張壓與正常人無顯著性差異，說明內括約肌無痙攣、肛管直腸諸肌處于正常狀態。由此認為環狀嵌頓痔因內括約肌痙攣，需行內括約肌松解術，環狀混合痔無內括約肌痙攣，不應盲目切斷內括約肌。

近年來，隨著臨床研究和應用的不斷深化，肛門內括約肌切斷術的應用范圍得到進一步拓展。不僅用于治療肛裂、混合痔，在出口梗阻型便秘、肛門狹窄、肛周膿腫等方面療效亦被證實。不少文獻采用了隨機、對照的原則，多病種、大范圍的研究為臨床應用提供了更科學、更可靠的數據，避免了醫生對臨床癥狀的主觀臆測和患者的自主描述形成的誤區，對有效解除臨床癥狀，保持肛管直腸功能正常有重要的指導意義，有利于解決醫療糾紛。總之，內括約肌切斷術在肛腸科手術中的正確應用，不僅能減輕病人的痛苦、提高治療效果，而且明顯減少并發癥，是成熟有效的方法，值得在肛腸術中廣泛應用。

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(收稿日期:2010-04-24 修回日期:2010-05-27)

(編輯:潘明志)