腦梗死患者血小板參數的測定及臨床意義

【摘要】 目的 檢測腦梗死患者外周血的血小板參數，研究腦梗死發病后不同時間段及不同梗死面積的血小板參數變化，為臨床應用抗血小板聚集治療腦梗死提供理論依據。方法 應用全自動血細胞分析儀，對97例腦梗死患者及40例健康體檢者進行血小板參數(主要指血小板計數、血小板平均體積、血小板分布寬度)檢測，按不同發病時間段分為<48 h內組(20例)、49 h～7 d組(33例)、7～14 d天組(11例)，14 d后組(33例);按梗死面積不同分為腔隙性腦梗死組(39例)、小面積梗死組(29例)、大面積梗死組(29例)。對各組與對照組間及各組之間的血小板參數進行比較。結果 腦梗死患者急性期外周血血小板計數(Plt)降低，血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)升高。發病48 h內Plt顯著減少(P<0.01)，7～14 d及>14 d逐漸恢復正常(P>0.05);發病48 h內MPV及PDW顯著升高(P<0.01)，49 h～7 d達高峰，之后逐漸降低，但至14 d后仍高于正常水平(P<0.05)。腦梗死面積越大，患者Plt越低(P<0.05)，MPV、PDW越高(P<0.05)。結論 在動脈粥樣硬化及腦梗死患者中動態監測血小板參數的變化，有助于腦梗死的預防及預后的判斷。

【關鍵詞】 腦梗死;血小板計數;血小板平均體積;血小板分布寬度

文章編號:1003-1383(2010)03-0249-03 中圖分類號:R 714.22 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.001

腦梗死(Cerebral Infarction，CI)患者的血小板形態及功能變化與疾病的發生、發展有著密切的關系，目前認為血小板形態及功能變化是腦梗死發病機制中的獨立危險因子之一[1]。本研究通過對腦梗死患者血小血板參數變化的研究，探討血小血板參數在腦梗死發病中的意義。

對象與方法

1.對象 全部病例均來自2008年10月至2009年3月廣西醫科大學一附院神經內科住院及體檢中心的健康體檢者。腦梗死患者97例，年齡50～83歲，平均年齡(65.05±11.12)歲;其中男61例，女36例;分別按照發病時間(48 h內、49 h～7 d、7～14 d、14d以上)及病灶大小分組。病灶大小分組的標準，根據頭顱CT/MRI攝片結果，參照Adama分類法[2]:①大面積梗死組:腦梗死灶面積>3 cm2，并累及2個以上腦解剖部位的大血管主干供血區;②小面積腦梗死組:腦梗死灶面積處于1.5～3 cm2之間，累及1個解剖部位的小血管分支閉塞;③腔隙性腦梗死組:腦梗死灶面積<1.5 cm2，位于大腦半球深部和腦干的系大腦動脈深穿支閉塞。發病時間48 h內20例， 49 h～7 d 33例，7～14 d 11例，14 d以上33例;大面積梗死組39例，小面積梗死組29例，腔隙性腦梗死組29例。 對照組選自體檢中心同期健康體檢者40名，男25名，女15名;年齡50～81歲，平均(65.14±11.13)歲。對照組與腦梗死組的年齡、性別匹配，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.納入和排除標準 ①符合1995年第四屆全國腦血管學術會議修訂的診斷標準(腦梗死部分);②全部經頭顱CT/MRI證實為腦梗死;③無其他嚴重的內科疾病和代謝性疾病;④發病前未服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物;⑤以臨床體檢及實驗室檢查排除心、肝、肺等器質性病變，無各種炎癥、腫瘤、血液病和免疫性疾病，1個月內無手術史;⑥所有病例2周內均未使用過免疫抑制劑或抗凝藥物。腦梗死組患者符合①～⑥;對照組符合⑤～⑥。

3.研究方法 所有研究對象于清晨6～8時空腹抽取肘靜脈血5 ml，應用美國生產的LH 750全自動血細胞分析儀檢測。按儀器標準程序進行測定，處理樣本、取樣、稀釋、檢測及結果打印均自動完成。所檢測血小板三項參數血小板計數(Plt)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)的單位分別為(×109/L)、(fl) 及(%)。

4.統計學處理 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件包分析處理。計量資料以均數±標準差(-±s)

表示，多組間比較采用單因素方差分析(OneWay，ANOVA)， 進一步兩兩比較采用q檢驗(NewmanKeuls法)，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.不同發病時間血小板參數變化的比較 三個參數在各組間比較均有顯著性差異(P<0.01)。發病48 h內Plt顯著減少(P<0.01)，7～14 d及>14 d逐漸恢復正常(P>0.05);發病48 h內MPV及PDW顯著升高(P<0.01)，49 h～7 d達高峰，之后逐漸降低，但至14 d后仍高于正常水平(P<0.05)。見表1。

2.不同病灶大小血小板參數變化的比較 三個參數在各組間比較均有顯著性差異(P<0.01)。腦梗死面積越大，患者Plt越低(P<0.05)，MPV、PDW越高(P<0.05)。見表2。

討論

體內血栓形成是一個復雜過程，主要由血小板，凝血酶及纖維蛋白原共同作用的結果。血小板形態及功能變化與腦梗死(Cerebral Infarction，CI)的發生、發展有著密切關系，是腦梗死患者發病的重要獨立危險因子之一。

1.梗死后不同時間血小板計數的變化 血小板計數(Plt)是從骨髓成熟的巨核細胞漿解脫下來的具有生物活性的小塊胞質。腦梗死48 h內Plt下降可能與血小板消耗引起代償性骨髓巨核細胞反應活躍產生新血小板;患者腦梗死之前就已存在微血管病變(如動脈硬化等)，使血小板容易聚集，導致血液黏稠度增加[3]，血小板過度消耗等與血小板特性有關。發病后應用對血小板有拮抗作用的藥物如腸溶阿司匹林等，并且由于原始巨核細胞產生到釋放血小板入血需8～10天，因此7～14 d及14天以后恢復正常水平。血小板變化可能的機制:腦動脈硬化患者，由于細胞受到機械性和化學性損傷，血管內膜破壞，血管壁膠原暴露與血小板的接觸面增加，內源性凝血系統與纖溶系統平衡破壞，血管內血栓形成[4]，血小板減少，外周血中Plt減少，反饋性引起骨髓中巨核細胞增多，產生的新生血小板較多，而新生的血小板體積較大，含有較多的致密顆粒(更具有活性)，且大體積血小板含較多的糖原、腺嘌呤核苷酸、輔酶Ⅰ和Ⅱ以及血小板因子Ⅲ對凝血酶和膠原的聚集反應增加[5]，在一定時間內體積大的血小板更多的釋放出多種分子標志物，如5羥色胺，β血栓球蛋白(βTG)，α2抗纖溶酶(α2AP)，血栓烷A2，以及近年來發現的GMP140等[6]。促使血管內血栓形成，同時，血小板的黏附、聚集和釋放反應參與血栓形成的全過程，消耗大量的血小板，使外周血中血小板數量減少。

2.梗死后不同時間血小板平均體積的變化 MPV主要反映骨髓中巨核細胞的增生、代謝及血小板生成的情況。MPV增大的原因可能與腦梗死病人血小板大量消耗， MPV反應性增大，新生不成熟的大體積血小板等有關。大體積血小板含有較多的致密顆粒，黏附力強，易于聚集和發生釋放反應，有很強的止血和凝血功能，在血液流變學改變時易于形成血栓。至于確切的機制，目前尚不清楚[7]。有人認為血小板計數和體積改變可能是腦梗死形成的一個原因，而不是梗死后繼發改變。因為大面積與小面積腦梗死之間血小板計數相比無差異，從原始巨核細胞產生到釋放血小板入血需8～10 d，而平均血小板體積增大一般在腦卒中后48 h內即出現，血小板平均體積和數量增大(多)是在血小板形成時期發生的，血小板一旦進入外周循環，其體積就不會改變。血小板壽命為8～11 d[8]，MPV水平的高峰出現在發病后49 h～7 d這一時間，原因可能為血小板數量的顯著減少，引起骨髓巨核細胞產生更大體積的血小板，從而表現出MPV進一步增大。隨著腦梗死患者病情改善，Plt逐漸恢復，而血小板壓積(PCT)維持在恒定水平，MPV較前有所減小。

3.梗死后不同時間血小板分布寬度的變化 PDW是反映血小板體積差異程度的一個參數，急性腦梗死發生后，血小板減少，刺激骨髓巨核細胞釋放具有更強生物活性的大血小板，這樣與原先血液循環中的血小板混合，血小板體積均一性降低，PDW增大;我們發現49 h～7 d時PDW最大，提示在這個時期產生的大體積的血小板達高峰，以后7～14 d下降，這時新的血小板已產生，而陳舊的血小板已代謝，故均一性較好，PDW變小。由于PDW與MPV的正相關性，因此在本研究中， 發現在腦梗死的不同時期PDW與MPV的變化始終保持一致，且PDW的峰值也出現在發病49 h～7 d。在腦梗死患者急性期檢測血小板參數系列有較重要的意義，它可作為腦梗死加重的一個危險因素進行觀察，同時可作為抗血小板治療效果的觀察指標。

4.腦梗死不同病灶大小血小板參數的變化 腦梗死面積越大，Plt越低，PDW呈隨梗死面積增大而增高，MPV呈隨梗死面積增大而增高。腦梗死體積大的患者血管內皮細胞損傷更為嚴重，能夠產生較多的炎癥介質，可以消耗血液中大量的血小板，尤其是MPV大的血小板，使循環中的血小板數量急劇減少，骨髓中巨核細胞反應性地生成大體積的血小板，導致血小板MPV、PDW增大。腦梗死體積較大的血小板含有更多的顆粒，釋放更多的活性物質，更易聚集和黏附，從而使血栓形成加速，血栓體積增加，患者梗死體積增大。腦梗死患者的Plt消耗性增加，代謝加強，新生的血小板體積大，血小板單位體積所含有的致密顆粒是基本相同的，體積較大的血小板必然會含有更多的致密顆粒，它可釋放5羥色胺、鈣離子等，這些血小板更具活性[8]。

我們的研究發現，腦梗死急性期出現Plt消耗性減少，具體機制尚待進一步研究。腦梗死面積越大，患者血小板參數變化越顯著。

參考文獻

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(收稿日期:2010-05-10修回日期:2010-06-09)

(編輯:梁明佩英文審校:鐘京梓)