神經科重癥患者氣管切開術后的護理進展

【關鍵詞】 神經科重癥患者;氣管切開術;術后護理

文章編號:1003-1383(2010)03-0359-02 中圖分類號:R 473.6 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.064

神經科重癥患者，均有不同程度的意識障礙、舌根后墜、咳嗽反射和吞咽功能減弱或喪失，通氣道分泌物、痰痂未能及時有效排除，易導致呼吸道梗阻，危及生命。氣管切開術是搶救危重病人呼吸道不通暢所采取的緊急措施，術后病人直接通過氣管導管呼吸，當吸氣時失去了原有上呼吸道的加溫、加濕和過濾作用，加之反復吸痰氣管黏膜有不同程度的損傷，在病人抵抗力低下情況下，并發呼吸道感染可能性較高，因此，術后行有效的呼吸道護理，對降低感染率，減少并發癥、提高治愈率具有重要作用。現就吸痰時機與吸痰技巧;氣管套管固定與氣道濕化;醫源性氣管感染的控制措施等問題作一綜述。

吸痰時機與吸痰技巧

根據病人咳嗽有痰、呃咳聞到痰鳴音或者呼氣吸氣困難時;血氧分壓及血氧飽和度下降等。應立即吸痰，呼吸道通暢后，可給予拍背，再行吸出殘余痰液或痰痂。

吸痰時選用粗細適宜、軟質圓頭、外徑不超過氣管套管內徑1/2的硅膠管。有作者[1，2]認為成年人氣管內徑為7~9 mm，小兒為4~6 mm，選擇吸痰管直徑成人3~4 mm，兒童1.5~2.5 mm為宜。生理鹽水有潤滑管壁作用，吸痰時將吸痰管遠端置于盛有生理鹽水的瓶或碗中，測試吸痰管道是否通暢，吸引力是否適宜。插入吸痰管時須在無負壓情況下輕輕插入，氣管導管內遇到阻力時，上提約1 cm，接通負壓，邊吸痰邊旋轉吸痰管并退出，動作輕柔，盡量減少對氣管黏膜的刺激，達到有效吸痰。金錦華等[3]認為吸痰時先吸氣管套管內口的痰液，再將吸痰管在無負壓情況下插至氣管分叉處，再上提吸痰管1 cm，接通負壓邊吸邊旋轉退出，筆者認為此種吸痰方法避免人為造成套管內的痰液污染，吸痰徹底而減少吸痰次數和對氣管黏膜損傷，提高工作效率。Cereda[4]和陳玉英等[5]認為吸痰前后應增加吸氧濃度，主張吸痰時吸氧，且根據痰液黏稠度不同采用不同的吸痰管，對稀薄痰液用較細多孔的硅膠軟管低負壓吸引，對較黏稠痰液選擇較粗的硅膠軟管，邊吸邊提旋轉吸引，避免在氣道內反復上下提插。

吸痰時注意事項:①吸痰時常因將肺內富含氧的氣體吸出，使血氧濃度降低，筆者認同王筱君等[6]在吸痰前、后1~2 min給予高濃度吸氧，避免血氧濃度降低，引發呼吸困難。②每次吸痰時間不要超過15s，反復吸引不超過2次。若不能一次性吸凈痰者，可給予吸氧，待血氧飽和度回升后再吸痰。吸痰時應監測心率、血壓和血氧飽和度，若病人出現心動過緩、期前收縮、血壓下降等應停止操作，給予吸氧或連接呼吸機輔助呼吸。同時注意觀察吸痰前、后瞳孔情況，防止因吸痰刺激導致顱內壓增高。③吸引負壓不宜大于100 mmHg，避免因負壓損傷氣管內黏膜。 ④嚴格無菌操作，及時、準確的吸痰，防止交叉感染。⑤同一病人，先吸套管后吸口鼻，吸痰管不能重復使用。

氣管套管固定與氣道濕化

氣管套管目前基本使用一次性氣管套管，必要時定期更換。套管外固定仍用傳統的兩側固定法，先將套管兩端分別系上帶子，再將兩個帶子繞頸系在一側，松緊度以帶子和頸部之間可放入成人一小手指為宜。對患兒或有可能自行拔掉套管的患者，應設法固定在其上肢，以免發生意外，氣管套管固定后，病人體位不宜變動過多，如需翻身或改變體位，應同時轉動，避免套管活動刺激或套管滑脫，導致呼吸困難;注意檢查氣管套管固定帶松緊是否合適，結扣是否牢固，

嚴密觀察傷口有無滲血現象，及時更換清潔敷料、換藥，保持皮膚切口局部清潔、干燥。周榮[7]認為，一般情況下傷口換藥每天1～2次，被痰液浸漬的紗布隨時更換，切口周圍用0.5%碘伏消毒，每天2次。

患者因氣管切開直接經氣管套管呼吸，減少了上呼吸道對空氣的濕化作用，附著在氣管內壁的分泌物因黏稠易阻塞氣管。Martins[8]和趙杏香等[9]認為氧氣充分加溫濕化后輸氧，增加氧氣的彌散能力及氧分壓，保持呼吸道黏膜濕化、濕潤，利于痰液排出，提高氧療效果。認為人工加溫加濕，保護呼吸道黏膜纖毛及腺體功能的正常發揮非常重要[10]。同時保持病房的溫、濕度，也是降低氣道干燥的途徑之一。室內溫度一般保持在22℃，相對濕度保持在60%。

氣管濕化臨床以氣管滴注藥液為主，常用配方為生理鹽水100 ml，慶大霉素16萬U，地塞米松5mg，α糜蛋白酶4 000U，每隔2～3h一次，每次2～5ml，滴注藥時沿氣管壁緩緩滴入，過快會引起患者嗆咳。可交替使用超聲霧化吸入，或根據患者病情和痰液的黏稠程度酌情增減次數。文獻報道[11，12]采用無菌蒸餾水和0.45%的鹽水作濕化液優于生理鹽水。因為生理鹽水進入支氣管肺內水分蒸發快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。而無菌蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激;0.45%的

鹽水吸入后在氣道內再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。周旭玲[13]認為強氧化離子水是將普通自來水加氯化鈉經電解處理生成的一種酸性水，具有廣譜、高效、速效的殺菌作用。用強氧化離子水代替蒸餾水作為濕化液，可明顯減少濕化液帶菌率，并能延長更換時間，減輕護理工作量。

濕化方法目前采用的有氣道滴注濕化、泵注持續濕化和持續氧霧化濕化等方法，必要時根據痰液細菌培養和藥敏試驗結果，在濕化液加入相應的抗生素，以增強抗菌效果[14]。費俊英[15]認為持續濕化方法效果較好，導管內無痰結痂，使呼吸道分泌物易經導管內套咳出，保持呼吸道通暢。

醫源性氣道感染的控制

神經科患者大多是長期昏迷或者意識不清，存在不同程度的舌根后墜，吞咽和咳痰反射功能消失或者低下，口腔殘留分泌物、痰塊未能及時排除，易導致呼吸道梗阻，氣管切開后病人直接通過氣管套管呼吸解除了梗阻，但使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫保護作用，使細菌沿氣管、支氣管樹移行，同時吸痰、氣道管理操作、呼吸機管道等因素污染可引起下呼吸道感染和呼吸機相關肺炎。因此，在施行護理技術操作中，應嚴格無菌操作規程，降低醫源性氣道感染機會:①每日定時通風30 min和紫外線消毒60 min，保持空氣清新、流通，病房內物品表面及地面用0.5%的84消毒液擦拭兩次，室內溫度保持22~24℃，濕度60%~70%。另外，控制病房空氣中微生物的含量，通風是一種簡便、有效凈化空氣的方法[16]。②加強病室人員管理，嚴格控制陪護和探視人數，減少細菌傳播，減少交叉感染機會，尤其是對已發生呼吸道感染的病人。③使用流動水進行洗手，肥皂平時保持干燥，擦手巾定期清洗消毒。提倡科學“六步法”洗手，提高洗手的質量和效果[17]。④定期進行口腔護理，清除口腔分泌物、痰液和嘔吐物，每日兩次。保持口腔清潔和呼吸道通暢，預防口腔細菌感染和肺部并發癥[18]。劉美玲[19]認為應根據口腔pH值選擇口腔清洗液，pH值高應選用2%～3%硼酸溶液擦洗，pH值低則采用2%碳酸氫鈉溶液擦洗，pH值中性時選用1%～3%雙氧水或用生理鹽水擦洗。必要時可在口咽部使用非吸收抗菌膏涂擦，如多粘菌素E、兩性霉素B和妥布霉素各2%的軟膏，于黏膜和口咽部每6h涂擦1次，防止感染發生。⑤呼吸道環路是細菌寄居的重要部位，應定期更換呼吸機管道，并定時對氣管深部的分泌物進行細菌培養，指導臨床用藥。⑥機械通氣的病人因不能正常進食而留置胃管，若留置胃管護理不當可導致胃液返流、誤吸，易發生吸入性肺炎。因此，鼻飼時頭部應抬高30°～45°，并至少保持1小時，可減少胃內容物反流，降低肺部感染機會。

神經科重癥或術后患者多處于長期昏迷或者意識不清狀態，病情變化較快，對氣管切開護理的專業性要求高，特別是防止氣管切開后出現并發癥的問題，如導管阻塞、感染、氣管黏膜損傷出血及脫管，適時合理的吸痰而非定時吸痰非常關鍵[20]。嚴格無菌操作吸痰，時刻注意病人朦朧中自行拔管;反復吸痰、強烈咳嗽時容易引發氣管黏膜大出血，瞬間出現呼吸道阻塞可引起窒息，因此護理人員要有高度的責任感，在護理過程中嚴格無菌操作，密切觀察病情，實施有效的呼吸道管理和合理化術后護理，以降低術后并發癥發生。重癥患者安置在神經科ICU病室專業專人監護，做好呼吸道護理也是降低病死率的重要措施。如何通過提高護理技術達到縮短病人的置氣管導管時間和降低感染率仍需進一步探討的課題。

參考文獻

[1]樂碧芳.氣管切開術后氣道管理體會[J].齊魯護理雜志，2005，11(12A):1783-1784.

[2]潘春莉.氣管切開患者吸痰操作中應注意的幾個問題[J].實用心腦肺血管病雜志，2005，13(4):封四.

[3]金錦華，王淑蘭.氣管切開術后吸痰方法的改進[J].護理學雜志，2005，20(20):15-16.

[4]Cereda M，villa F，colombo E，et al.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume-controlled mechanical ventilation[J].Intensive Care Med，2001，27(4):648-654.

[5] 陳玉英.重度顱腦損傷氣管切開并發癥的預防及護理[J].淮海醫藥，2006，24(4):328.

[6]王筱君，王曉靜，李 俊，等. 重型顱腦損傷患者氣管切開術后的護理進展[J].中國誤診學雜志，2009，9(14):3287-3288.

[7]周 榮.1例腦出血行氣管切開術后患者的護理[J].中華現代臨床護理學雜志，2006，1(1):34-35.

[8]Martins DE，Araujo MT，Vieira SB，et al.Heated humidification or face mask to prevent upper airway dryness during continuous positive airway pressure therapy.Chest，2000，117:142.

[9]趙杏香.氣管切開術后呼吸道護理進展[J].右江醫學，2002，30(1):54-55.

[10]劉玉紅.氣管切開患者的護理體會[J].中國中醫急癥，2008，17(1):131-132.

[11]丁彩兒，李劍萍，丁國芳，等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究[J].中華護理雜志，2007，42(10):872-874.

[12]黃燕萍，曹文峰，雷 鵬，等.氣管切開術后不同給氧方式對患者血氣影響的臨床研究[J].中國實用護理雜志，2004，20(8):1-3.

[13]周旭玲，周雪飛，宋秋香，等.2種氧氣濕化液帶菌率的研究[J].護理與康復，2005，4(1):9-10.

[14]楊鴻波，遲 梅，張華英.氣管切開術后呼吸道感染的觀察與護理[J].中華中西醫雜志，2005，6(9):98-99.

[15]費俊英.危重患者氣管切開的氣道管理[J].實用醫技雜志，2006，13(24):4370-4371.

[16]衛文革.氣管切開患者醫院感染的防護[J].實用醫技雜志，2006，13(22):4044.

[17]李毅本.手的消毒與醫院感染[J].中華實用醫藥雜志，2004，4(9):213-214.

[18]翟曙光.昏迷患者口腔護理[J].中華現代內科學雜志，2005，2(4):243-244.

[19]劉美玲.氣管切開的護理[J].中華現代護理學雜志，2006，3(1):655-657.

[20]劉嫦莉，李宏偉，袁麗敏，等.重型顱腦損傷并發急性呼吸衰竭的護理32例[J].中國實用護理雜志，2007，23(3B):20-21.

(收稿日期:2010-05-06 修回日期:2010-06-04)

(編輯:崔群飛)