肝葉切除治療原發性肝內膽管結石療效評價

【關鍵詞】 肝葉切除;原發性肝內膽管結石

文章編號:1003-1383(2010)03-0332-02 中圖分類號:R 657.4+2 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.047

肝內膽管結石在肝內有很強的節段性分布，所以往往只有切除含石的病變肝段或肝葉之后，才能達到徹底清除病灶。以肝葉切除為主的治療效果最佳，遠期結果達到優、良者可在90%以上[1]。我院2000年1月～2009年1月共收治原發性肝內膽管結石40例，行肝葉切除術治療該病效果滿意，現報告如下。

資料和方法

1.一般資料 本組男15例，女25例;年齡35～75歲，平均50歲。既往有1～3次膽道手術史15例(其中行膽囊切除術15例次，肝膽管切開取石引流術14例次，肝實質切開取石2例次)。本組40例均有不同程度的右上腹痛、畏寒、發熱、黃疸等病史，曾有膽源性胰腺炎病史5例。術前所有病例均行B超及CT檢查，行PTC檢查8例。結石分布于肝左外葉者25例(62.5%)，左半肝者10例(25%)，右后葉者3例(7.5%)，右前葉者2例(5%)。肝外膽管同時存在結石20例(50%)，合并膽囊結石5例(12.5%)。肝左外葉萎縮10例(25%)，肝右后葉萎縮3例。伴肝內膽管狹窄或擴張15例。術前肝功能Child 分級A級39例，B級1例。術中膽道造影10例。

2.手術方式 第一次手術者常規行膽囊切除術，行肝左外葉切除32例，左半肝切除3例，行右后葉切除1例，不規則右肝部分切除4例;膽總管下端通暢者常規放置T管引流。3例同時行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。

3.療效評定標準 參照國內文獻[2]分為優、良、差3個等級進行評定。優:臨床癥狀消失，能恢復正常生活、工作者;良:偶有較輕的膽管炎癥狀但仍能繼續正常生活及工作者;差:癥狀雖有改善，但發作頻繁，每次發作時癥狀較重，影響正常生活及工作，甚至需要住院或再做手術治療者。對于隨訪期間死亡的患者，需判明其死亡原因是否與膽道疾病有關。

結果

1.術后近期并發癥 本組無手術死亡病例，發生近期并發癥12例，發生率為30.0%。其中，切口感染6例，術后轉氨酶升高5例，膈下感染1例。所有出現并發癥的患者均采用非手術治療痊愈，平均住院時間22天。

2.術后肝功能恢復情況 術后3天和7天復查肝功能，其中ALT、ALP、血清膽紅素和血漿白蛋白等肝功能指標恢復較快，于術后第7天基本恢復正常。

3.遠期效果 術后隨訪時間為6個月～9年，隨訪率為100%，均采用B超、CT復查，其中復發5例，復發率為12.5%。療效評定結果為優29例，良8例，差3例，優良率為92.5%。

討論

1.肝內膽管結石由于所處解剖位置特殊、病理變化復雜、對肝臟乃至對全身損害大，給臨床上帶來了兩個有別于腹內其它外科病的突出問題:一是非腫瘤性膽道疾病死亡率的關鍵性因素;二是膽道再手術的最主要原因[3]。由此可見，如何有效降低肝膽管結石造成的高死亡率和外科治療中再手術率，仍然是目前膽道外科工作的基本著眼點和出發點。

2.肝內膽管結石并狹窄的治療目前仍相當棘手，單純膽管切開手術取石難以取凈膽管狹窄以上或囊狀擴張處的高位結石，術后殘石率高;或雖取盡結石，但未解除膽管狹窄或其形成因素，即使行膽腸吻合，術后仍因膽汁淤滯或反流性膽管炎而使結石復發或療效不佳[4]。本組有15例曾有膽道手術史，因存在3級以上膽管內結石很難取盡，3級以上的膽管狹窄也很難徹底解除，故手術后再發結石和膽管炎，仍需再次手術治療。而經肝葉切除的后40例中僅2例殘留結石，療效滿意。我們認為原發性肝內膽管結石常伴有膽管狹窄及肝管周圍炎，甚至合并膽管癌，切除病變的肝葉(段)不僅清除了病灶，去除了結石再生源地，并可防止病變肝段的癌變，達到了根治目的。

3.肝葉切除能徹底清除肝內膽管結石，去除感染病灶，雖其手術危險性較大，但只要掌握好手術指征，做好圍手術期的處理，肝葉切除仍是治療肝內膽管結石有效而安全的方法。胡英善[5]認為下列情況可作為肝葉切除的手術指征:①難以取盡的左肝或肝左外葉結石;②肝區域性結石合并二級以上膽管狹窄;③肝區域性結石合并肝葉纖維化、肝葉萎縮;④結石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝膿腫或多發性肝膿腫;⑤肝內膽管結石并發膽管癌。我們的體會也是如此，本組40例按照以上指征選擇手術，均獲成功，無圍手術期死亡病例，手術并發癥經處理后均痊愈出院。

4.原發性肝內膽管結石病的外科治療應遵循“去除病灶，取盡結石，解除梗阻和通暢引流”的原則。這四方面緊密相連，缺一不可，解除結石和/或狹窄的梗阻是手術治療的關鍵;去除病灶是手術治療的核心，同時又常是解除梗阻的重要手段;而通暢引流則是防止感染復發和結石再生的措施，但又必須以解除梗阻和去除病灶為前提[6]。肝葉切除術是肝膽管結石治療原則中去除病灶的基本手段。肝內膽管結石好發于肝左外葉，此處切除簡單易行，故肝左外葉切除術最常用。本組行肝左外葉切除32例，占80%，肝左外葉切除后，可通過肝斷面探查肝左內葉肝管及其分支，清除其中的結石而與肝門部膽管“會師”，增加了處理肝左內葉膽管結石的徹底性。但如術中發現肝左內葉肝實質已萎縮，內含大量結石，或同時伴有左肝管開口嚴重狹窄，如單行肝左外葉切除，必然遺留下左內葉的肝管結石、病變肝組織，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石，幾乎不可能全部清除散布于左內葉2～3級肝管內的結石，術后復發則難以避免，這時應行左半肝切除，本組3例行左半肝切除，效果明顯。右肝葉體積大，同時右肝葉切除技術要求高，我們主張不規則一個或多個肝段切除，邊切邊檢查切除范圍，以達到徹底清除結石和已失去功能的肝葉為目的，并盡可能保留正常肝組織，減少手術創傷和并發癥，有利于患者術后恢復。本組4例不規則右肝部分切除均取得良好效果。

5.術前必需做好有關檢查如B超、CT、PTC等，以期在術前能作出正確的判斷，明確手術處理的方向，可能解決的問題和途徑，從而避免對“膽石癥”進行盲目的“膽道探查”和隨意決定手術方式。我們認為:手術前應明確以下問題:①是否為結石，是否為肝內膽管結石;②結石的大小、位置:即結石在哪一葉、段的膽管內，哪幾葉、段膽管內;③膽管是否擴張，擴張的程度、范圍;④有無膽管狹窄、狹窄的程度、狹窄的位置、多少處狹窄;⑤是否同時存在膽囊結石、肝外膽管結石，膽總管擴張程度;⑥是否已有肝汁性肝硬化及門脈高壓癥;⑦肝臟形態變化情況:即一側肝萎縮后其他部分肝臟代償增大的情況、肝形態變化、肝段標志、肝門位置等的變化。根據以上各項制定出詳細的手術方案，以達到最佳手術效果。

6.由于原發性肝內膽管結石對患者的長期影響及反復的膽管感染，常導致患者的營養不良、肝功能損害各機體免疫力低下等，行肝葉切除術有一定的并發癥和危險性，最常見的有腹腔感染、膽瘺、肝斷面出血、肝功能衰竭等[7]。本組術后發生并發癥12例，因此應積極采取有效的措施預防并發癥的發生。防止嚴重并發癥的要點在于:①選擇適當的手術時機，避免急診肝葉切除，對于急性膽管炎發作的病人，可先予抗炎治療，必要時行膽道引流，如PTCD等，3個月后才行肝切除術;②積極術前準備，重視支持療法，提高機體抗感染能力;③肝斷面嚴密止血，牢固結扎斷面管道，最后斷面由大網膜、生物膠等覆蓋;④關腹前應仔細沖洗手術野，于肝斷面處置雙套管引流，可有效地防止腹內感染，對預防及控制膽漏有效;⑤注意圍手術期的處理，術前盡量糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂、凝血功能障礙。

參考文獻

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2008:1810-1816.

[2]黃志強.肝內膽管結石手術方法的選擇[J].中國實用外科雜志1994，14(3):136-137.

[3]黃潔夫.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社，2001:1321-1368.

[4]Vetrone G，Ercolani G，Grazi GL，et al.Surgical therapy for hepatolithiasis:a Western experience[J].J Am Coll Surg，2006，202(2):306-312.

[5]胡英善. 左肝部分切除治療肝內膽管結石97例分析[J]. 肝膽胰外科雜志，2007，19(3):186-187.

[6]張崇耘.常溫下半肝血流阻斷在肝內膽管結石術中的應用分析[J]. 山東大學學報(醫學版)，2007，45(1):106-108.

[7]羅昆侖，余 鋒，方 征，等.肝葉切除術治療原發性肝內膽管結石[J].中國臨床新醫學，2009，2(4):375-377.

(收稿日期:2010-03-27 修回日期:2010-05-18)

(編輯:潘明志)