腭裂修復(fù)同期行中耳鼓室置管術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 腭裂;中耳置管;護(hù)理

文章編號(hào):1003-1383(2010)03-0373-02 中圖分類號(hào):R 782.2+20.47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.073

腭裂性中耳疾病主要是滲出性中耳炎，近年來一些學(xué)者認(rèn)為腭帆提肌是咽鼓管開放的主要肌肉，由于兩側(cè)腭帆提肌、腭帆張肌中線連線中斷，止點(diǎn)前移，軟腭縮短，導(dǎo)致兩側(cè)肌肉肌力薄弱而引起咽鼓管功能障礙，鼓室產(chǎn)生負(fù)壓致鼓室積液形成分泌性中耳炎。由于腭部裂開，食物及唾液直接刺激咽鼓管口周圍組織，以至于鼻咽部黏膜、腺樣體慢性炎癥，咽鼓管咽口腫脹，影響了中耳的通氣引流，細(xì)菌容易經(jīng)咽鼓管擴(kuò)散至中耳引起病變，出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾。導(dǎo)致患兒在語言學(xué)習(xí)，說話交流方面受到明顯的影響，妨礙智力、心理等方面的正常發(fā)育[1]。既往對(duì)腭裂患兒以單純性修復(fù)腭裂關(guān)閉裂隙為主，忽略了聽力的恢復(fù)。我科自2007年9月～2009年12月對(duì)36例腭裂患兒行手術(shù)修復(fù)的同時(shí)進(jìn)行中耳探查及置管，對(duì)恢復(fù)聽力，有效防止分泌性中耳炎的發(fā)生與進(jìn)展取得了良好的效果。現(xiàn)將腭裂患兒修復(fù)同期行中耳置管術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料 腭裂患兒36例，男26例，女10例;年齡4～7.5歲，平均5.8歲，其中完全腭裂26例，不完全腭裂10例，在36例患兒中有6例曾有耳科就診史。

2.治療方法 均在全麻下進(jìn)行。消毒耳廓，外耳道及鼓膜，在0度鼻內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，于鼓膜前下象限切開鼓膜，吸盡鼓室分泌物，積液黏稠者以地塞米松、α-糜蛋白酶配成的注射液沖洗鼓室，再行負(fù)壓吸引，直至干凈，根據(jù)患兒的年齡及鼓室情況置入大小合適的啞鈴形硅膠鼓膜通氣管，并留置6～12個(gè)月，術(shù)后2～3周用抗生素滴耳，每日1～2次。

3.結(jié)果 術(shù)后2周～12個(gè)月復(fù)診，平均復(fù)診時(shí)間為5～8個(gè)月。復(fù)診時(shí)均未發(fā)現(xiàn)中耳滲液，有8耳在復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣管位置不正，3耳通氣管阻塞，均予以及時(shí)處理，12個(gè)月復(fù)診時(shí)通氣管自行脫落或取出，脫落可見鼓膜疤痕、內(nèi)陷，大部分鼓膜正常，聽力測(cè)試明顯改善，平均聽力比術(shù)前提高了17 dB，說明腭裂修復(fù)術(shù)同期行中耳置管，能治療滲出性中耳炎并改善聽力，有利于術(shù)后語言學(xué)習(xí)，治療效果明顯優(yōu)于單純腭裂修復(fù)術(shù)，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

護(hù)理措施

一、術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理 患兒由于是先天性缺陷，多自卑，性格內(nèi)向，孤僻，同時(shí)又存在語言交流方面的困難及分泌性中耳炎雙重疾病，所以我們要熱情、周到、耐心細(xì)致的做好護(hù)理工作，讓患兒及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性。

2.健康教育 向患兒及家屬介紹疾病的愈合情況，多數(shù)家長(zhǎng)及較大患兒就診的主要目的是做唇腭裂手術(shù)，對(duì)同時(shí)進(jìn)行中耳探查及置管有所顧慮，對(duì)術(shù)后的效果改善抱有懷疑態(tài)度。因此，護(hù)理人員應(yīng)幫助患兒和家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)治療的情況，告知他們腭裂患兒治療目的是恢復(fù)腭部的正常解剖形態(tài)和功能，其中包括語言功能和中耳功能，兩者同樣重要[2]。同時(shí)告知鼓膜切開置管可產(chǎn)生如下效果:①消除鼓室積液，有利于患兒的聽力恢復(fù);②有利于咽鼓管功能的恢復(fù);③促使鼓膜黏膜恢復(fù)正常;④防止鼓室積液的復(fù)發(fā)[3]。患兒入院后告知家屬讓患兒停止吸吮母乳及奶瓶，訓(xùn)練湯勺喂養(yǎng)，避免術(shù)后患兒對(duì)突然改變喂養(yǎng)不適應(yīng)而哭鬧，引起創(chuàng)口感染甚至裂開。與患兒及家屬溝通時(shí)應(yīng)根據(jù)他們的心理、情感、社交和經(jīng)濟(jì)文化背景進(jìn)行交流，以取得家屬的進(jìn)一步信任。

3.術(shù)前準(zhǔn)備 注意掌握鼓膜切開置管術(shù)的適應(yīng)證，由于上呼吸道感染容易并發(fā)中耳積液，因此，近期有上呼吸道感染者不宜手術(shù)，而小于1歲的患兒由于外耳道狹窄，置管難度大也不宜手術(shù)。手術(shù)對(duì)象應(yīng)除外由爆炸、傳染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳毒性藥物、家族史等因素所導(dǎo)致的聽力下降的患兒。術(shù)前檢查時(shí)先做聽力檢查，告知患兒家屬盡量配合，對(duì)不能配合的兒童給予10%水合氯醛(0.4 ml/kg)口服，待患兒安睡時(shí)進(jìn)行檢查，避免患兒哭鬧，增加中耳內(nèi)壓力，造成測(cè)量的不準(zhǔn)確。若外耳道內(nèi)有耵聹，用0.9% N#8226;S 100 ml加碳酸氫鈉滴耳，以稀釋耵聹給予清除，術(shù)前1天做抗生素藥物過敏試驗(yàn)，對(duì)合作的患兒可用復(fù)方氯已定含漱液含漱，術(shù)前6 h禁食，4 h禁飲，確保手術(shù)安全。

二、術(shù)后護(hù)理

1.保持呼吸道通暢 全麻未清醒時(shí)，將患兒去枕平臥，頭偏向有置管或探查過的患側(cè)方向(雙側(cè)則平臥位)，有利于膿液及消毒液的流出。及時(shí)有效的抽吸口內(nèi)、鼻腔內(nèi)的分泌物保持呼吸道通暢，這是防止窒息的關(guān)鍵。

2.傷口觀察和護(hù)理 觀察患兒有無嗆咳及吞咽情況，并注意血壓的變化，以此判斷傷口是否出血。患兒清醒后，由于疼痛饑餓，易煩躁哭鬧，使傷口張力增加，刺激創(chuàng)面出血。此時(shí)，應(yīng)有患兒最親近的人陪伴，給予精神安撫，避免抓傷傷口，清醒后4 h可用湯勺或滴管喂食少量糖水以減少哭鬧，從而減輕張力，促進(jìn)傷口愈合。腭裂患兒如有少量鼻腔滲血可給予1%鹽酸麻黃堿滴鼻。

3.生命體征的觀察 腭裂手術(shù)后除了要監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、呼吸等生命體征外，最重要的是觀察血氧飽和度，一般應(yīng)保持在95%以上，由于患兒指(趾)端較小，應(yīng)選用合適大小的探頭以避免檢測(cè)不準(zhǔn)確。

4.口腔護(hù)理 除遵醫(yī)囑給予適量抗生素預(yù)防感染以外，更應(yīng)保持傷口和口腔清潔。小兒免疫功能不完善，機(jī)體抵抗力低，口內(nèi)分泌物不宜徹底清除，自潔功能降低，使細(xì)菌積聚、繁殖，造成傷口感染裂開，形成口鼻瘺，因此術(shù)后應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理每天2次，給予復(fù)方氯已定含漱液，不能配合含漱者，應(yīng)在進(jìn)食前后再進(jìn)食少量溫開水，除去口內(nèi)食物殘?jiān)赃_(dá)到清潔口腔的目的。

5.外耳道護(hù)理 保持耳道清潔干燥，避免進(jìn)水，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止游泳。洗澡洗頭時(shí)必須用無菌棉球堵外耳道，臥位時(shí)頭偏向患側(cè)或平臥。置管術(shù)后兩周內(nèi)使用抗生素滴耳，每天2～3次，減少感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)注意引流物的顏色、性質(zhì)、氣味。

6.全身抗生素的應(yīng)用 一般術(shù)后常規(guī)輸液3~5 d，腭裂修復(fù)加中耳置管術(shù)后病人避免使用耳毒性的藥物:如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等氨基糖甙類抗生素及水楊酸鹽類止痛藥，這些藥物通過血循環(huán)進(jìn)入內(nèi)耳，可損傷聽覺系統(tǒng)，使患兒的聽力功能進(jìn)一步下降，年齡小的患兒尤其注意小兒輸液的速度，防止肺水腫。

7.飲食護(hù)理 術(shù)后應(yīng)少量多餐，給予營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，并堅(jiān)持用湯勺或滴管喂養(yǎng)，禁止使用奶瓶或吸管，以免增加傷口張力，影響愈合甚至造成傷口裂開。喂養(yǎng)時(shí)溫度不宜太高以免引起傷口出血，術(shù)后兩周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)，3~4周改為半流質(zhì)，5周以后逐漸過渡為普食，避免辛辣、刺激性的食物。

8.健康教育 腭裂伴分泌性中耳炎切開置管后，手術(shù)后1周出院，出院后2周復(fù)查通氣管是否通暢。通氣管雖然具有替代臨時(shí)咽鼓管的作用[4]，但不可能清除中耳感染，作為異物長(zhǎng)期留置反而容易構(gòu)成感染因素[5]。鼓室置管的并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增高。主要的并發(fā)癥有:①脫管:主要有掉入鼓室，應(yīng)及時(shí)取出。②掉入外耳道，不予特殊處理，不必立即重新中耳置管，目的是避免過多的損傷鼓膜。③繼發(fā)急性化膿性中耳炎，多見于置管術(shù)后早期，水進(jìn)入外耳道，表現(xiàn)為疼痛，流膿，持續(xù)發(fā)燒，煩躁和哭鬧。④鼓膜永久性穿孔以及鼓膜硬化，瘢痕化發(fā)生，與通氣管留置時(shí)間長(zhǎng)短有一定關(guān)系，因此，通氣管留置時(shí)間最好在半年到1年之間，既可暫時(shí)維持中耳內(nèi)壓，引流積液，通氣，又可減少并發(fā)癥。術(shù)后1～2個(gè)月，每周檢查外耳道、鼓膜有無感染，有無脫管及過敏反應(yīng)。注意保暖，預(yù)防受涼感冒，如患急性上呼吸道感染，不可用力擤鼻，應(yīng)及時(shí)醫(yī)治，以免經(jīng)咽鼓管逆行感染。教會(huì)患兒家長(zhǎng)行咽鼓管間接吹張術(shù)，通過各種方法增加患兒做吞咽動(dòng)作數(shù)次(如咀嚼口香糖等)，鍛煉咽鼓管的啟閉能力。向患兒及家屬介紹患兒出院后語音訓(xùn)練的重要性，幫助其建立恢復(fù)語言的信心。如果患兒在一歲半以上者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)診語音情況，在一歲半以內(nèi)者出院6個(gè)月后復(fù)診語音情況并開始語音訓(xùn)練。定期復(fù)查評(píng)價(jià)中耳功能及聽力情況與術(shù)前對(duì)照比較。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2010-04-28 修回日期:2010-05-19)

(編輯:潘明志)