146例新生兒吸入性肺炎發病原因與診治探討

【摘要】 目的 探討146例新生兒吸入性肺炎的發病原因及臨床特點，為防治新生兒吸入性肺炎提供借鑒。

方法 對2005年1月至2009年12月入住的所有吸入性肺炎患兒臨床資料進行回顧分析。結果 新生兒發病日齡24 h內入院的有135例(92.47%)。有產科因素133例(91.09%)，其中羊水污染71例(48.63%)，臍帶繞頸15例(10.27%)，臍帶打結4例(2.74%)，胎兒宮內窘迫15例(10.27%)，頭盆不稱3例(2.05%)，胎膜早破28例(19.18%)，妊高征21例(14.38%)，產程異常38例(26.03%)，胎盤鈣化13例(8.90%)，早產8例(5.48%)，胎吸、產鉗助產10例(6.85%)。結論 新生兒肺炎的發病與產科因素關系密切，其臨床表現不典型，常顯示口吐白沫、吐奶、嗆咳、口周發紺等非特異癥狀，X線胸片有助診斷。其治療重在預防，對出生時有產科因素的新生兒宜盡早轉入兒科治療，預后良好。

【關鍵詞】 吸入性肺炎;新生兒;產科因素

文章編號:1003-1383(2010)03-0297-02 中圖分類號:R 722.13+5 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.025

新生兒吸入性肺炎是指胎兒或新生兒在宮內、分娩過程中或出生后經呼吸道吸入異物(常見為羊水、胎糞、乳汁)引起的肺部炎癥，為新生兒早期常見病、多發病之一。新生兒吸入性肺炎常發生于圍生期胎兒宮內窘迫或發生過窒息的新生兒。此類患兒因胎盤或臍帶原因影響胎兒血液循環或在分娩時產程長，導致胎兒宮內缺氧，刺激胎兒呼吸中樞興奮，出現喘息樣呼吸，致胎糞或羊水吸入。也有少數患兒因喂養不當導致乳汁吸入而致。剖宮產的新生兒口腔未經產道擠壓，呼吸道羊水含量較自然分娩多，如果清理不徹底，則新生兒較早呼吸發生吸入性肺炎的機會也就多。為有效防治本病，筆者就2005年1月1日至 2009年12月31日我科146例吸入性新生兒肺炎作回顧性分析。

臨床資料

1.一般情況 本組146例，其中男92例，女54例，男∶女為1.73∶1。體重<2500 g者42例(28.77%)，2500～4000 g者104例(71.23%)。孕周<38周29例(19.86%)，>38周117例(80.14%)。88例(60.27%)為剖宮產。出生后～1 h內入院42例(28.77%)均是從產科急會診轉來，～3 h入院31例(21.23%)，～6 h入院26例(17.81%)，～12 h入院21例(8.22%)，～24 h入院15例(10.27%)，～3 d入院6例(4.11%)，～7 d入院5例(3.42%)。住院時間2～17(6±2.25)d。146例中133例(91.09%)有產科異常情況(部分患兒同時有2～3種，例如臍帶繞頸與羊水混濁同時存在，胎兒宮內窘迫與羊水混濁并存)。其中羊水Ⅱ°～Ⅲ°混濁39例(26.71%)，羊水胎糞樣24例(16.44%)，羊水褐色8例(5.48%)，臍帶繞頸15例(10.27%)，臍帶打結4例(2.74%)，胎兒宮內窘迫15例(10.27%)，頭盆不稱3例(2.05%)，胎膜早破28例(19.18%)，妊高征21例(14.38%)，產程異常38例(26.03%)，胎盤鈣化8例(5.48%)，早產8例(5.48%)，胎吸、產鉗助產10例(6.85%)。

2.診斷依據 所有患兒均符合以下條件:①有產科因素;②有口吐白沫、嗆咳、面色蒼白、反應差、口周青紫、發熱、體濕不升、呼吸異常、精神欠佳、不哭或哭聲微弱、少動或不動、拒奶等，干濕性啰音等非典型臨床表現;③胸部X線與實驗室檢查有助診斷;④血氣變化可反映缺氧和病情輕重。

3.臨床表現 本組多數病例臨床表現與小兒肺炎相似，但不典型。多表現為非特異性感染中毒癥狀。其中口吐白沫16例，吐奶12例，嗆咳12例，面色蒼白18例，反應差18例，口周青紫106例，發熱12例，體溫不升5例，呼吸異常(包括呼吸急促、淺表、呼吸節律不整、呼吸暫停、呻吟樣呼吸、點頭呼吸、鼻翼扇動和三凹征;反應差包括精神欠佳、不哭或哭聲微弱、少動或不動、拒奶等)36例，干性啰音6例，濕性啰音68例。

4.影像學檢查 X線表現:胸部X線表現主要取決于吸入物成分及量，對判斷病變程度及預后有價值。常見X線表現為肺紋理增粗、斑點狀、斑片狀陰影和阻塞性肺氣腫等。部分表現為肺不張。少數患兒可表現為大葉性肺炎、氣胸。按中國醫科大學放射科對新生兒肺炎的5級分類法，本組病例X線表現為:1級:肺紋理增強增粗14例(9.66%);2級:肺紋理增強+肺氣腫48例(32.88%);3級:斑片狀陰影+肺不張23例(15.75%);4級:大片狀陰影+肺不張8例(5.48%);5級:大片狀陰影+肺不張+肺氣腫6例(4.11%)。47例未行X線檢查。CT檢查:本組病人有68例(46.5%)行頭顱CT檢查，其中34例符合HIE(缺氧缺血性腦病)的表現(即雙側枕頂葉見片狀低密度灶，邊緣模糊)，說明吸入性肺炎小兒易發生缺氧缺血中毒性腦病。有4例表現為蛛網膜下腔出血。

5.實驗室檢查 Hb<145 g/L 68例，145～200 g/L 78例;WBC:<5×109/2例，(5～10.0)×109/L 39例，(10.1～15.0)×109/L 44例，(15.1～20.0)×109/L 36例，>20.0×109/L 25例。血氣分析:本組146例均在入院后立即行血氣分析，其中血氣異常(血pH值降低或升高，血PCO2升高或降低，PO2降低，SO2%降低)108例(占73.97%)。血清酶測定:8例表現為血清各種酶包括門冬氨基酸轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、a-羥丁酸脫氫酶1(LDH-1)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高超過正常值2倍以上，有臨床意義，可能與并發心肌炎或者是因為缺氧導致心肌和身體其他部位受損壞釋酶入血有關。

討論

1.發病與產科的關系 我科5年間收治的本組病例146例，133例有產科異常情況。發病日齡絕大部分<1天，出生后24 h入院的高達135例(92.47%)，提示吸入性肺炎發病與產科因素關系密切。由于胎兒在宮內缺氧可刺激腸壁平滑肌使腸蠕動增強，胎兒肛門括約肌出現松弛，導致排出胎糞使羊水呈Ⅱ°～Ⅲ°污染。而中樞神經系統的缺氧又往往致胎兒提早呼吸，致胎糞吸入形成胎糞吸入綜合征(MAS)。本組羊水污染是主要產科因素，高達71例(占48.63%)，且均為Ⅱ°以上污染，提示臨床上對凡有羊水Ⅱ°～Ⅲ°污染者應密切觀察，及時發現和處理胎糞吸入綜合征。特別對出生時有窒息的新生兒更應嚴密觀察。既往國內報道我國新生兒窒息發生率為5%～10%[1]，說明出生窒息發生率較高。而這些出生窒息的新生兒，很大的一部分與吸入羊水有很大關系。分析其發病機理主要是胎兒有宮內急或慢性缺氧、胎糞排出，呼吸動作加深導致吸入污染的羊水。胎兒在娩出時由于清理呼吸道不徹底，出生后羊水吸入至呼吸道深部，羊水中膽酸、膽鹽等化學刺激還要致氣道黏膜充血、水腫、滲出，導致管腔狹窄、呼吸困難，先是表現為出生窒息，過后即表現為吸入性肺炎，嚴重的致重度窒息乃至死亡，增加了圍產兒死亡率。

2.診斷 新生兒吸入性肺炎的臨床癥狀與體征往往不典型，而不吃不哭不動、反應差、口周和肢端紫紺往往是其主要表現。這類病兒白細胞往往不高，這是由于新生兒肺炎的生理解剖學特點所致的[2]。但只要仔細檢查，部分病兒仍可聞及細小濕啰音，如本組患兒有68例聞及兩肺或一肺有濕啰音。胸部X檢查是重要確診辦法，但也并非全部病人都會出現陽性陰影。根據有胎兒窘迫史，產時窒息或羊水污染，結合上述非特異性臨床表現，再經X線以2～3級為多，診斷不難，并且及時治療，病死率并不高。有條件者應做頭顱CT，對判斷腦有無缺氧缺血和預后有幫助。王金元等[3]報道一組產科出生時有窒息的481例患兒，其中79例CT檢查出現HIE。本組68例行CT檢查，34例出現HIE陽性表現，說明CT對判斷缺氧缺血性腦病有較大的幫助。

3.預防 胎兒吸入性肺炎重點在于預防。措施為:①加強圍產期保健，早期發現高危妊娠患者應及時妥善處理;②認真觀察產程，在胎兒胸部娩出前應先將鼻咽部分泌物全部擠出干凈。如果咽部存有胎糞難以咳出或吸出，應在直視下行氣管插管吸引，可有效防止嚴重的MAS的發生。需提及的是胎糞吸入性肺炎更要以預防為主。母親在孕末期就應定期做產前檢查，監測胎兒、羊水及胎盤，及時發現胎兒宮內缺氧并采取措施或盡快結束妊娠。在接收有宮內缺氧的小兒時，醫護人員應做好充分準備，備好氧、吸引器、氣管導管等搶救設備。一旦新生兒頭娩出而肩尚未娩出時就應立即行插管吸出口鼻咽腔內的羊水和胎糞。新生兒一娩出，在尚未建立呼吸(啼哭)前，應先在喉鏡下作氣管插管，吸凈喉部和大氣管內的胎糞，避免更多的胎糞被吸入肺內，可使部分病兒病情減輕。

4.治療 胎糞吸入性肺炎是新生兒期的危重癥，應注意搶救。多數患兒需輔助呼吸或機械通氣，以保持呼吸道通暢和呼吸功能。對此類患兒要注意保暖，對體溫不升者放入保暖箱。定期翻身叩背，必要時行人工吸痰。吸入性肺炎同樣會以細菌感染為主，本組小兒血WBC大部分正常，超過正常值(20.0×109/L以上)的為25例(占17.12%)。所有病兒都選用了頭孢地嗪、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉等抗生素靜推，12 h一次，效果均良好。此外予糾正心血管功能紊亂，糾正酸中毒等綜合治療。血氣分析異常的，及時有效給予鼻導管持續低流量吸氧0.5 L/min;伴新生兒缺氧缺血性腦病、高膽紅素血癥等相應疾病的，則同時給吸氧或高壓氧、藍光治療等。輸液量盡量控制在60～80 ml/(kg#8226;d)，用1/5張液體。一般住院時間需3～4周，經治療痊愈的病兒，如果沒有嚴重腦缺氧，大多數肺內炎癥能完全吸收，不留后遺癥。但如果胎糞吸入量較多，肺內病變較重，可能會影響到呼吸道和肺的防御功能，孩子較易患呼吸道感染，因此出院后需精心護理和喂養，增加抵抗力，預防感染。近年由于非醫學適應證的選擇性剖宮產率增加，近足月兒的呼吸問題日益突出。因該胎齡段(34～37周)占了早產兒的2/3，合理正確地處理其呼吸問題對降低新生兒死亡率和并發癥發生率有重要意義[4]。本組病人146例中88例(60.27%)為剖宮產，說明剖宮產出生的嬰兒發生吸入性肺炎的幾率大，同樣面臨如何處理剖宮產兒呼吸問題。本組病兒出生后24 h內入院135例(92.47%)，這主要是因大部分患嬰均從我院產科會診轉來，所以入院及時，從而獲得了最佳救治時間，對于降低病兒死亡率有重要意義。本組病例經嚴密觀察，護理到位，認真治療，全部治愈出院，無一例死亡。

參考文獻

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，1997:337.

[2]馬彩玲，劉素云，阿孜古麗，等.新生兒吸入性肺炎100例分析[J].新疆醫科大學學報，1991，14(1):37.

[3]王金元，刁敬軍，王 莉，等. 新生兒窒息后及發生缺氧缺血性腦病早期臨床表現演變[J].中國急救醫學2009，16(2):176.

[4]杜立中.我國新生兒學科發展的現狀與展望[J].中華兒科雜志，2008，46(1):1-3.

(收稿日期:2010-04-19 修回日期:2010-05-29)

(編輯:潘明志)