高血壓腦出血63例開(kāi)顱手術(shù)治療分析

【關(guān)鍵詞】 高血壓;腦出血;開(kāi)顱手術(shù)

文章編號(hào):1003-1383(2010)03-0335-02 中圖分類(lèi)號(hào):R 743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.049

高血壓腦出血具有很高的病死率和致殘率，嚴(yán)重危害人類(lèi)生命健康。目前治療高血壓腦出血的方法較多，療效不一，但手術(shù)治療高血壓腦出血已得到廣泛認(rèn)同。現(xiàn)將我院2006年4月至2009年8月采用開(kāi)顱手術(shù)治療的63例高血壓腦出血患者報(bào)告如下。

資料和方法

1.臨床資料 本組所有患者均為原發(fā)性高血壓，經(jīng)頭顱CT確診為自發(fā)性腦出血，排除出血是由于腦動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形破裂，腦外傷或腫瘤卒中所致，均為首次發(fā)病。63例中，男43例，女20例;年齡35～71歲，平均58歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)32例，丘腦10例，顳葉12例，其它部位9例。以多田公式計(jì)算出血量:血腫量均>40 ml，平均54 ml。術(shù)前淺昏迷22例，中昏迷31例，深昏迷10例;單側(cè)瞳孔散大26例，雙側(cè)瞳孔散大3例。

2.手術(shù)方法 全麻下行去骨瓣減壓并行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。通常取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣或根據(jù)具體情況而定，但骨瓣要足夠大，以起到充分減壓作用。手術(shù)打開(kāi)硬腦膜，從非功能區(qū)(通常是顳中回)切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)約2 cm的腦皮層入口，然后逐步深入到血腫腔，一邊清除血腫，一邊看清楚出血點(diǎn)后電凝止血，血腫清除后擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜，骨瓣棄去減壓。如病情好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。

結(jié)果

術(shù)后第一天復(fù)查CT顯示腦中線明顯復(fù)位，腦壓明顯降低，殘余血腫<10 ml 32例;10～15 ml 12例;>15 ml 19例，包括血腫復(fù)發(fā)或增加6例，其中再次手術(shù)4例;6例術(shù)后病情嚴(yán)重未能復(fù)查CT。大部分病例術(shù)后意識(shí)恢復(fù)較快，淺至中度昏迷患者術(shù)后第一天恢復(fù)至清醒或嗜睡。全組隨訪6個(gè)月以上，按ADL(日常生活能力)分級(jí)，生活自理31例(49.2%)，中殘14例(22.2%)，重殘7例(11.1%)，死亡11例(17.4%)。

討論

高血壓腦出血應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，由于在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫周?chē)哪X組織即出現(xiàn)繼發(fā)性損害，早期及時(shí)的外科干預(yù)，打破出血后產(chǎn)生的惡性循環(huán)，可以減少血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)，減少血腫對(duì)腦組織的壓迫，從而減少或避免腦組織的繼發(fā)性損害。術(shù)前準(zhǔn)備要充分，特別要控制好血壓，減少術(shù)中出血及腦膨出。手術(shù)中盡量保存血管，力求以輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗清除血凝塊，必要時(shí)用取瘤鉗摘除活動(dòng)的血凝塊，盡可能徹底清除血腫，對(duì)于與血腫壁粘連很緊密的小血塊可以不必干擾，清除血腫過(guò)程中，注意減少腦組織的牽拉、燒灼，最大限度保護(hù)腦組織，以利后期腦功能的恢復(fù)。清除血腫后血腫腔內(nèi)沖洗至生理鹽水清亮，再敷以止血紗布，最后血腫腔內(nèi)置引流管一根并注滿生理鹽水，避免腦組織移位撕裂血管誘發(fā)新的出血。血腫破入腦室者，盡量清除血腫，血腫腔和腦室內(nèi)均放置引流管行體外引流。術(shù)后如顱壓較高可咬除蝶骨嵴暴露至中顱窩底以求減壓充分。術(shù)后要控制好血壓，維持在160/90 mmHg以下，避免術(shù)后再出血，但血壓也不能過(guò)低，過(guò)低易使腦血流灌注不足，甚至腦梗死[1]。術(shù)后常規(guī)予甘露醇等脫水治療，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓;合理應(yīng)用抗生素預(yù)防治療肺部感染，由于病人意識(shí)障礙、咳嗽反射差、臥床等，肺部感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦有感染跡象應(yīng)及早氣管切開(kāi);血糖保持在10 mmol/L水平以下，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;維持體溫正常，避免高熱導(dǎo)致腦耗氧增加;早期應(yīng)用血管活性藥物，維持機(jī)體液體量正常，改善微循環(huán)，防止血管痙攣保證腦供血供氧，減少腦的繼發(fā)性損害;早期鼻飼流質(zhì)，促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)。盡早應(yīng)用高壓氧、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、理療等治療。

高血壓腦出血病情發(fā)展快，血腫占位迅速，對(duì)周?chē)M織損害較重，病死率及致殘率高，開(kāi)顱手術(shù)是高血壓腦出血外科治療的經(jīng)典方法。骨瓣開(kāi)顱一方面能清除血腫，中止血腫溶解后對(duì)腦組織的損害效應(yīng)，同時(shí)有良好的直視條件止血，可以盡可能的避免再出血;另一方面快速及充分減壓可以及時(shí)消除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫作用，可減少腦的繼發(fā)性損害，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供更大的可能性。高血壓腦出血開(kāi)顱能徹底清除血腫、充分減壓，在降低顱內(nèi)壓方面，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)明顯優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)及保守治療。從病死率來(lái)看，骨瓣開(kāi)顱明顯低于小骨窗和微創(chuàng)穿刺病人[2]，朱風(fēng)清等對(duì)119 例殼核出血患者進(jìn)行超早期手術(shù)(傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱)，術(shù)后隨訪ADL分級(jí)情況顯示:1~2級(jí)為41.1%，3級(jí)為24.3%，4級(jí)為8.6%，5級(jí)為26.0%[3]。本組病例較之稍好，這與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)條件的改善是離不開(kāi)的。然而開(kāi)顱手術(shù)也有其不足之處，如手術(shù)創(chuàng)傷大;電凝止血對(duì)正常血管可能造成新的損害，誘發(fā)梗死;全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)高等。本組手術(shù)病人術(shù)后復(fù)查CT示有5例發(fā)生腦梗死。隨著手術(shù)器械日益精巧，手術(shù)技巧逐步提高，目前各個(gè)基層醫(yī)院也基本有條件有技術(shù)開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，對(duì)腦出血的治療多了一種有益選擇。

參考文獻(xiàn)

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[3]朱風(fēng)清，杜子威，神野哲夫，等.超早期手術(shù)治療高血壓殼核出血的療效分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 1987，3(2):108-109.

(收稿日期:2010-03-07 修回日期:2010-05-06)

(編輯:潘明志)