依達拉奉聯合尼莫地平治療急性腦梗死的療效觀察

【摘要】 目的 觀察依達拉奉聯合尼莫地平治療急性腦梗死的療效。

方法 將97例急性腦梗死隨機分為兩組，對照組46例采用常規治療方法，治療組51例在常規治療方法上加用依達拉奉注射液30 mg，加入生理鹽水100 ml靜滴，2次/日，同時輔以尼莫地平靜滴及口服治療，兩組均以15 d為1療程，一個療程后進行療效評定，比較兩組患者治療前和治療后神經功能缺損程度評分及臨床療效。結果 治療組神經功能缺損程度評分與對照組比較有統計學意義(P<0.05)，治療組總有效率為86.27%，明顯高于對照組的69.57%(P<0.05)。結論 依達拉奉是一種治療急性腦梗死的有效神經保護劑，聯合尼莫地平治療療效更佳。

【關鍵詞】 依達拉奉;尼莫地平;急性腦梗死

文章編號:1003-1383(2010)03-0275-02 中圖分類號:R 743.33 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.012

急性腦梗死嚴重威脅人類的健康，病死率和致殘率極高。其發病機制復雜，系由多種腦損傷機制參與其病理發展過程，目前無特效治療方法。而急性腦梗死缺血半暗區的神經保護治療一直是神經科臨床熱點問題。依達拉奉是一種新型的自由基清除劑，對腦缺血時神經細胞膜所產生的自由基有清除作用，對神經細胞起到保護作用，保護腦組織盡可能少受各種代謝毒物的損害，從而改善預后。我們對2007年5月~2009年8月間51例在我院住院的急性腦梗死患者采用依達拉奉注射液及尼莫地平治療，取得滿意療效，報告如下。

資料和方法

1.一般資料 選擇2007年5月~2009年8月在我科住院的急性腦梗死病人97例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[1]，經頭顱CT或MRI確診為腦梗死，并排除出血性腦卒中，且符合下列條件:①發病72 h內入院者;②嚴重肝腎功能不全及血液疾病者除外;③首發或既往有發病史但無明顯后遺癥的再發者。隨機分為治療組和對照組，治療組51例，男性29例，女性22例，年齡38~79歲，平均(64.1+10.3)歲，對照組46例，男性24例，女性22例，年齡39~78歲，平均(62.7+11.9)歲。兩組患者年齡、性別、既往史評分、病變部位、發病時間及治療前神經功能缺損評分均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2.治療方法 對照組給予常規治療，包括降顱壓、減輕腦水腫、抗血小板聚集(阿司匹林)、改善腦部血液循環的中成藥(銀杏葉注射液、血塞通注射液)、維持水電解質平衡、防止并發癥等治療，并對合并有高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等根據病情需要加用控制降壓、降血糖、調脂等藥;治療組在此基礎上應用依達拉奉30 mg加入生理鹽水100 ml靜滴，每天2次，30 min滴完;尼莫地平注射液12 mg加入生理鹽水500 ml靜滴，每小時約0.5~1 mg，并監測動態血壓，通過調節滴數，使血壓維持在正常水平，每天1次，共用10天后，改為口服每次40 mg，每天3次。兩組均以15 d為1療程，治療過程中每兩天進行一次神經功能缺損評分，治療后評分以第15天為準。

3.觀察指標 兩組均于治療前及治療后第15天評價臨床神經功能，檢查血尿常規、肝腎功及凝血功能變化。

4.療效評定標準 參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的神經功能缺損評分標準進行評分[1]。所有入選患者治療前后均測定神經功能缺損程度，并計算治療前后的積分差值。依據患者神經功能缺損積分值的減少(功能改善程度)及治療后總的生活能力狀況(病殘程度)評定療效:基本治愈:功能缺損評分減少91%~100%，病殘程度0級;顯著進步:功能缺損評分減少46%~90%，病殘程度1~3級;進步:功能缺損評分減少18%~45%;無變化:功能缺損評分減少17%以內;惡化:功能缺損增加在18%以上;死亡。總有效=基本治愈+顯著進步+進步;顯效=基本治愈+顯著進步。

5.統計學處理 計量數據用(-±s)表示，并進行t檢驗，計數資料采用χ²檢驗，P<0.05 為差異有顯著性。

結果

1.治療效果 治療組總有效率為86.27%，顯效率為60.78%;對照組總有效率為69.57%，顯效率為32.61%，兩組總有效率及顯效率比較差異有統計學意義，χ²值分別為3.98(P<0.05)和7.70(P<0.01)。見表1。治療后治療組神經功能缺損評分明顯下降，兩組比較差異有統計學意義(t=3.75，P<0.05)。見表2。

2.不良反應 治療組有1例在用藥第8天出現抽血及注射部位皮膚瘀斑，經復查凝血功能發現凝血酶原時間延長(19.2 s)，血常規PLT下降(91×109/L)，即予停用依達拉奉及阿司匹林，同時密切觀察有無新的瘀斑、瘀點，牙齦出血、鼻衄等，但經觀察均未發現以上現象，且原瘀斑漸消失， 1周后復查凝血功能凝血酶原時間、PLT恢復正常;有2例血清Scr 輕度升高，分別為123 μmol/L、136 μmol/L，對照組有1例BUN升高(11.2 mmol/L)，未經停藥而在治療15天后復查腎功能均能恢復正常，故也不除外用脫水藥或其他藥物引起。

討論

腦卒中是當前威脅人類健康的三大主要疾患之一，具有高發病率、高致殘率及高致死率的特點，其中缺血性卒中發生率占60%~80%。長期以來，一直缺乏有效的治療手段，給社會和家庭造成沉重的經濟和心理負擔。循證醫學表明治療急性腦梗死的最有效方法是超早期溶栓治療和卒中單元的實施，但受時間窗和藥物的限制，溶栓治療尚未廣泛應用，故卒中單元的實施顯得尤為重要。研究表明急性腦梗死超過6小時后，在不可逆的缺血中心部位周圍存在半暗帶區，血流恢復后，一部分半暗帶區細胞會發生遲發性死亡，這些細胞死亡導致氧自由基產生和自由基“瀑布式”連鎖反應，神經細胞鈣內流，興奮性氨基酸釋放，是腦缺血后腦功能障礙的主要因素[2]。因此，應用有效的保護缺血性腦損傷的藥物是很有必要的，神經保護劑能夠限制腦缺血后半暗帶區損傷，減少自由基生成后Ca2+超載和興奮性神經遞質釋放造成的神經元損傷，同時可以延長腦卒中發病后使用纖溶蛋白溶解療法的治療時間窗[2]。

依達拉奉是新型的自由基清除劑，國內外的臨床試驗中已證實依達拉奉能改善腦梗死患者神經功能缺損及日常生活能力。其作用機制主要是抑制腦細胞脂質過氧化和調控凋亡相關基因表達，清除腦內的活性羥自由基，從而保護神經細胞、血管內皮細胞和血腦屏障，減輕腦水腫，抑制腦缺血-再灌注損傷及腦血管痙攣，減輕自由基導致的級聯損傷，改善腦功能[3]。同以往的神經保護劑相比，依達拉奉能抑制由水溶性或脂溶性觸發的磷脂性膽堿脂質體膜的過氧化作用，同時其作為一種強效的小分子羥自由基清除劑，血腦屏障穿透率約為60%，給藥后可以清除腦內的具有高度細胞毒性的羥自由基，從而產生腦保護作用，是一種有效的神經保護劑[4]。

缺血性腦血管病時，最早的始動因子是缺血，造成鈣離子通道開放。尼莫地平是一種親脂性鈣離子通道拮抗劑，是選擇性作用于顱內血管，能夠透過血-腦屏障進入腦組織，作用于神經元和腦部小血管，能拮抗鈣離子的內流，抑制腦血管痙攣，改善腦組織的血液供應，并能阻止因細胞內鈣離子超載所引起的細胞水腫、壞死和死亡，保護神經元，提高神經元對缺血的耐受力。同時可以改善急性腦組織供血障礙患者腦組織損傷，提高腦組織的灌注量[5]。本研究在常規治療的基礎上加用依達拉奉和尼莫地平獲得明顯療效，總有效率為86.27%。此外，筆者還觀察到，越早期使用尼莫地平，臨床療效越好，這可能與腦缺血再灌注時間窗有關，這與歐洲國家1990年的臨床研究結果顯示急性缺血性腦卒中后48 h內應用尼莫地平可明顯改善患者的預后相符。有關尼莫地平是否降低血壓，從而降低腦血流的問題，前面已談過，由于尼莫地平是一個選擇性作用腦血管的藥物，對外周血管作用小，幾乎不影響血壓(尤其高血壓患者)，即使這樣，本研究中我們仍十分注意這點，認為對高血壓腦梗死者，尼莫地平控制在每小時0.5~1 mg靜脈滴注，不會影響血壓。

本研究對治療組患者發病后72小時內在常規治療的基礎上加用依達拉奉和尼莫地平，獲得良好的療效。治療組治療后神經功能評分明顯優于對照組(P<0.05)，療效與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05 )，說明依達拉奉和尼莫地平能改善患者神經功能缺損，提高生活自理能力明顯優于對照組，結果與國內外文獻報道相符。故認為依達拉奉聯合尼莫地平治療急性腦梗死效果好，值得廣泛應用。本研究治療組有2例輕度腎功能損害，但停藥后均能自行恢復，有1例在用藥第8天出現抽血及注射部位皮膚瘀斑，經復查凝血功能發現凝血酶時間延長，血常規PLT下降，即予停用依達拉奉及阿斯匹林，原瘀斑漸消失，且1周后復查凝血功能凝血酶原時間、PLT恢復正常，未見嚴重不良反應。臨床治療只要定時檢測肝腎功能、凝血功能、血常規，及時對癥處理，不會造成嚴重后果。

參考文獻

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病分類診斷要點.臨床療效評定標準.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6):376-382.

[2]王宇卉，邵福祥，夏春林，等.大腦中動脈缺血/再灌注模型中Caspase-3的表達[J].臨床神經病學雜志，2003，16(4):214-216.

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[4]陸 昕，王永毅.依達拉奉對實驗性腦缺血的保護作用[J].安徽醫藥，2005，9(3):171-172.

[5]金 旻，姜衛劍，王擁軍，等.尼莫地平在缺血性腦血管病介入治療圍手術期中的應用[J].腦血管疾病雜志，2002，2(1):32.

(收稿日期:2010-03-11 修回日期:2010-05-25)

(編輯:潘明志)