前列腺素與氨甲喋呤預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的療效對比

【摘要】 目的 比較前列腺素與氨甲喋呤預(yù)防腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)異位妊娠(PEP)的臨床療效。 方法 將150例輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術(shù)患者隨機分成三組，治療組60例，術(shù)畢予前列腺素F2α注射液600 μg注入患側(cè)輸卵管殘腔;對照組60例，術(shù)畢予氨甲蝶呤注射液20 mg注入患側(cè)輸卵管殘腔注射;開放組30例，術(shù)畢不用任何藥物。所有患者均于術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天檢測血β-HCG及孕酮值。結(jié)果 150例異位妊娠患者中有11例術(shù)后再次發(fā)生PEP，總發(fā)生率為7.33%。治療組PEP發(fā)生率為1.67%(1/60);對照組PEP發(fā)生率為5.00%(3/60);開放組PEP發(fā)生率為23.33%(7/30)。三組比較，治療組、對照組的PEP發(fā)生率顯著低于開放組(P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。治療后1、3、7 d三組β-HCG值及孕酮含量均顯著下降，并且后一時段與前一時段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%(3/60)，治療組無一例發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論 前列腺素預(yù)防腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)異位妊娠的效果優(yōu)于氨甲蝶呤，且安全無毒副作用。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)性異位妊娠;前列腺素;氨甲喋呤;腹腔鏡保守手術(shù)

文章編號:1003-1383(2010)03-0254-03 中圖分類號:R 714.22 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.003

近年來，隨著腹腔鏡下保守性手術(shù)治療異位妊娠的廣泛應(yīng)用，持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)發(fā)生率有增高趨勢[1]，如何及時預(yù)防及診斷PEP，已成為臨床上研究的熱點。2005年1月至2009年12月筆者對異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)后，采用前列腺素注入輸卵管預(yù)防PEP進行了臨床研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料 收集2005年1月至2009年12月在我院就診的輸卵管妊娠150例，均為行腹腔鏡保守手術(shù)。借助SAS統(tǒng)計學(xué)軟件PROCPLAN過程語句，給定種子數(shù)，產(chǎn)生受試者所接受處理(研究組和對照組)的隨機安排(即隨機編碼表)?；颊邔?∶1比例隨機入組。隨機分成三組，治療組60例，年齡18～40歲，平均年齡(26.5±2.3)歲;孕產(chǎn)次78次;發(fā)病部位:輸卵管傘部妊娠12例，峽部妊娠14例，壺腹部妊娠34例，B超檢查示:包塊大小(2.0±0.35)cm×(1.3±0.12)cm。對照組60例，年齡19～43歲，平均年齡(27.8±2.9)歲;發(fā)病部位:輸卵管傘部妊娠15例，峽部妊娠15例，壺腹部妊娠30例，B超檢查示:包塊大小(2.1±0.42)cm×(1.1±0.17)cm。開放組30例，年齡21～38歲，平均年齡(25.2±3.6)歲;發(fā)病部位:輸卵管傘部妊娠8例，峽部妊娠7例，壺腹部妊娠15例，B超檢查示:包塊大小(2.2±0.38)cm×(1.2±0.15)cm。三組患者的年齡、發(fā)病部位、B超檢查示包塊大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.研究方法 所有患者均排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證，術(shù)前準備同一般開腹手術(shù)，全部采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，穿刺成功后置鏡觀察，明確妊娠位于輸卵管的峽部、壺腹部、傘部，妊娠未破裂且輸卵管妊娠病灶直徑<5 cm。保守手術(shù)的方式為2種:①對壺腹部及峽部妊娠患者，采用輸卵管開窗取胚術(shù)，于輸卵管系膜對側(cè)緣，妊娠包塊的表面最突出處用單級電針行切開管壁1～2 cm，水壓分離排除管腔妊娠組織及血塊;②對傘端妊娠者，采用輸卵管傘端擠壓術(shù)，將妊娠產(chǎn)物及凝血塊擠出，沖洗管腔。行保守手術(shù)后，治療組予前列腺素F2α注射液600 μg溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術(shù)中注入患者輸卵管殘腔;對照組采用氨甲蝶呤注射液20 mg，溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術(shù)中注入患者輸卵管殘腔;開放組:不用任何藥物。

3.PEP的診斷標準 異位妊娠術(shù)后再次發(fā)生腹腔出血或術(shù)后血β-HCG仍升高不降或每72小時下降<20%[4]。

4.觀察指標 治療后嚴密觀察三組患者的血壓、脈搏等生命體征及腹痛、陰道流血、肛門墜脹、藥物副反應(yīng)，要求患者臥床休息，保持大便通暢，分別于治療前、治療第1、3、7天測血β-HCG值及孕酮含量，出院后每周復(fù)查1次，直至血β-HCG值及孕酮含量正常。

5.統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.三組PEP發(fā)生率的比較 150例異位妊娠患者中有11例術(shù)后再次發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，總發(fā)生率為7.33%。治療組PEP發(fā)生率為1.67%(1/60);對照組PEP發(fā)生率為5.00%(3/60);開放組PEP發(fā)生率為23.33%(7/30)。三組比較，治療組、對照組的PEP發(fā)生率顯著低于開放組(χ²值分別為11.59、6.81，P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發(fā)生率無顯著性差異(χ²=1.03，P>0.05)。

2.三組治療前后血清β-HCG含量的比較 治療前三組β-HCG值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、3、7 d三組β-HCG值均顯著下降，并且后一時段與前一時段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。見表1。

3. 三組治療前后血清孕酮含量比較 治療前三組血清孕酮含量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、3、7d三組血清孕酮含量均顯著下降，并且后一時段與前一時段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。見表2。

4.不良反應(yīng) 三組肝、腎功能和血、尿、便常規(guī)檢查未見異常;對照組發(fā)生不良反應(yīng)3例(5.0%)，其中口腔潰瘍1例，輕度骨髓抑制(WBC降至2.8×109/L)2例，均行對癥治療后恢復(fù)正常。治療組無一例發(fā)生不良反應(yīng)。對照組與治療組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異(χ²=1.37，P> 0.05)。

討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，亦是導(dǎo)致妊娠相關(guān)死亡的主要原因之一[5]，一直被認為是早期妊娠并發(fā)癥[6]。臨床上大多采用中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠[7~8]。近年來，異位妊娠的發(fā)生率逐年上升，由于腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用及推廣，使異位妊娠得以早期確診，從而使對有生育要求者采用腹腔鏡進行保守性手術(shù)治療成功率得到提高。有文獻報道腹腔鏡保守性手術(shù)后PEP的發(fā)生率為5%～20%[2]。因此，采取可靠的預(yù)防措施防止異位妊娠的發(fā)生是臨床醫(yī)師面臨的巨大難題。 Lipscomb等[9~10]在腹腔鏡引導(dǎo)下將前列腺素注入異位妊娠部位，成功率為92%。研究認為前列腺素可以使絨毛細胞脫水、變形、壞死及液化，進而使輸卵管妊娠產(chǎn)物吸收，無藥物不良反應(yīng)。氨甲蝶呤是對滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻，從而使宮外孕胚胎停止發(fā)育，終被吸收，是目前藥物治療異位妊娠中最常見、療效比較肯定的一類抗代謝類藥物。氨甲蝶呤在異位妊娠的治療中占據(jù)重要地位，可局部或全身用藥[11]。Jack等[12]認為腹腔鏡保守手術(shù)后24小時內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用氨甲蝶呤能明顯降低PEP的發(fā)生率。

本文結(jié)果顯示，治療后1 d三組β-HCG值及孕酮含量均顯著下降，提示治療后第1天血β-HCG值及孕酮下降可能為手術(shù)去除胚囊所致，而非藥物發(fā)揮作用。治療后 3、7 d治療組和對照組β-HCG值及孕酮含量均顯著下降，并且下降幅度大于開放組(P<0.01)，提示前列腺素和甲氨蝶呤均可用于持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防。三組比較，治療組、對照組的PEP發(fā)生率顯著低于開放組(P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，治療組無一例發(fā)生不良反應(yīng)。綜合考慮，我們認為，前列腺素預(yù)防腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)異位妊娠的發(fā)生優(yōu)于氨甲蝶呤，且安全無毒副作用，值得臨床進一步研究。

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(收稿日期:2010-02-23 修回日期:2010-05-11)

(編輯:梁明佩英文審校:唐雄林)