枕骨大孔區(qū)腫瘤的MRI診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值

【摘要】 目的 探討MRI對(duì)枕骨大孔區(qū)腫瘤的診斷及術(shù)前評(píng)估價(jià)值。方法 回顧性分析24例枕骨大孔區(qū)腫瘤的MRI表現(xiàn)，其中腦膜瘤12例，神經(jīng)鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形細(xì)胞瘤2例，髓母細(xì)胞瘤1例，表皮樣囊腫1例，均與手術(shù)或病理結(jié)果比較。 結(jié)果 MRI對(duì)枕骨大孔區(qū)腫瘤的定位準(zhǔn)確率達(dá)95.8%(23/24)，定性診斷準(zhǔn)確率為91.7%(22/24)，對(duì)腫瘤的切除性評(píng)估準(zhǔn)確率為95.8%(23/24)。結(jié)論 MRI對(duì)顱枕骨大孔區(qū)腫瘤的定位、定性診斷及手術(shù)方案的制定具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 枕骨大孔區(qū);腫瘤;磁共振成像

文章編號(hào):1003-1383(2010)03-0316-03 中圖分類號(hào):R 739.410.445.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.038

枕骨大孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該區(qū)腫瘤手術(shù)危險(xiǎn)性高，因此手術(shù)前的準(zhǔn)確診斷及了解腫瘤的位置、腫瘤周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系非常重要，過去常需要多種影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其診斷和術(shù)前評(píng)估，MRI具有任意方位成像，軟組織對(duì)比分辨率高，成像參數(shù)多以無骨偽影等，使MRI成為枕骨大孔腫瘤最有用、最重要的影像學(xué)檢查方法，對(duì)該區(qū)腫瘤病變的定位和定性遠(yuǎn)比其它影像學(xué)檢查更準(zhǔn)確。本文總結(jié)枕骨大孔腫瘤的MRI特征表現(xiàn)，探討MRI對(duì)枕骨大孔區(qū)腫腫瘤的診斷和術(shù)前評(píng)估的價(jià)值。

資料和方法

1.一般資料 收集本院2006年7月～2009年3月經(jīng)MRI檢查且資料完整的24例枕骨大孔區(qū)腫瘤患者病例資料，其中男18例，女6例，年齡1～45歲，24例患者中腦膜瘤12例，神經(jīng)鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形細(xì)胞瘤2例，髓母細(xì)胞瘤1例，表皮樣囊腫1例。全部病例均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)。臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為枕頸部疼痛，可伴有單側(cè)肢體無力、麻木、手肌萎縮，或頸肩部和上肢灼疼，或伴有頸部活動(dòng)受限等，其中2例后期出現(xiàn)呼吸困難及四肢癱瘓。

2.方法 磁共振使用PHILIPS1.5T MR掃描議，頭顱線圈或脊柱線圈，常規(guī)矢狀面、冠狀面及橫斷面掃描，T2WI:TR 3500 ms，TE 115 ms;T1WI:TR400 ms，TE20 ms;層厚3 mm，層距0.3 mm;矩陣512×512，F(xiàn)OV 300～350 cm，激勵(lì)次數(shù)2～3次;增強(qiáng)掃描行矢狀位、橫斷位、冠狀位TSE T1WI掃描 。

結(jié)果

1.各類型腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

(1)腦膜瘤:本組12例，位于延髓、頸髓腹側(cè)8例，側(cè)方3例，后方1例，均為單發(fā)，圓形、類圓形或不規(guī)則分葉狀，邊界清，腫瘤信號(hào)均勻11例，T1WI、T2WI均呈等信號(hào)，1例T2WI呈高信號(hào)，并內(nèi)見囊變壞死區(qū)，2例鄰近骨質(zhì)見不同程度骨質(zhì)硬化;均有延髓、頸髓不同程度受壓、移位，5例頸髓T2WI見斑片狀高信號(hào)灶，1例合并腦積水;增強(qiáng)掃描除壞死囊變區(qū)外均明顯均勻強(qiáng)化，其中5例見“腦膜尾巴”征。(圖1:A～E)

(2)神經(jīng)鞘瘤:本組5例，位于延髓腹外側(cè)1例，延頸髓交界左側(cè)4例，2例見小斑片狀液化壞死囊變灶，2例沿C1/C2椎間孔向外生長，1例左椎動(dòng)脈受壓推移，均有延髓頸髓受壓移位，增強(qiáng)掃描除液化壞死囊變區(qū)外均見明顯強(qiáng)化。(圖2:A～E)

(3)室管膜瘤:本組3例，位于四腦室下部1例，頸髓2例，呈縱行、中心性生長，病灶信號(hào)不均，在T1WI上呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，2例見囊變壞死區(qū)，2例腫瘤邊緣均見小斑片狀出血灶，延頸髓明顯增粗腫大，1例腫瘤下脊髓內(nèi)見囊腔形成，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分不均勻中度強(qiáng)化。 (圖3:A～E )

(4)星形細(xì)胞瘤:本組2例，位于延、頸髓內(nèi)，呈縱行性生長，邊界不清，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈不均高信號(hào)，未見明顯囊變壞死灶，延頸髓明顯增粗腫脹，1例脊髓形成脊髓空洞，增強(qiáng)掃描2例均見輕中度強(qiáng)化，1例無明顯強(qiáng)化。

(5)髓母細(xì)胞瘤:本組1例，位于四腦室下部、小腦下蚓，向枕骨大孔、椎管內(nèi)生長，信號(hào)不均，實(shí)質(zhì)部分T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，內(nèi)見囊變液化灶，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，延、頸髓明顯受壓。

(6)表皮樣囊腫:本組1例，位于延頸交界腹側(cè)，上向橋前池、下向椎管內(nèi)生長，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，半包繞延髓、頸髓，延頸髓輕度受壓，椎動(dòng)脈受壓移位，增強(qiáng)掃描未見明確強(qiáng)化。

2.綜合術(shù)前評(píng)估 本組MRI對(duì)腫瘤總的定性診斷符合率為91.7%(22/24)，枕骨大孔區(qū)腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、表皮樣囊腫術(shù)前定性診斷符合率分別為91.7%、100%、66.7%、100%、100%;對(duì)手術(shù)可切除性總的評(píng)估準(zhǔn)確率為95.8%(23/24)，其中可全切除的評(píng)估準(zhǔn)確率為94.2%(16/17)，次全切除的評(píng)估準(zhǔn)確率為100%，對(duì)可能出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)87.5%(21/24)。

討論

枕骨大孔區(qū)是指一個(gè)立體空間概念，前界上起自斜坡下1/3，下至樞椎椎體上緣;后界上起自枕骨鱗部前緣，下至樞椎棘突;側(cè)方上起頸靜脈結(jié)節(jié)，下至樞椎板上緣。在枕骨大孔區(qū)內(nèi)穿行的結(jié)構(gòu)包括:腦干尾側(cè)和頸髓的嘴側(cè);后組神經(jīng)和部分頸神經(jīng);椎動(dòng)脈及其分支;顱頸交界區(qū)的靜脈從和硬腦膜竇[1]。

枕骨大孔區(qū)的腦膜瘤多為單發(fā)，邊界清，呈類圓形，腫瘤廣基底與腦膜相連，T1WI、T2WI均呈等信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化，常有腦膜尾巴征，本組資料中1例為囊性腦膜瘤，腫瘤內(nèi)液化壞死，可能腫瘤生長速度較快，血供不足所致，液化壞死灶范圍較大，T1WI呈稍低、低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，周圍腫瘤組織厚薄不均，在囊性腦膜瘤中，當(dāng)腫瘤內(nèi)液化壞死囊變區(qū)較大，周圍余下腫瘤組織較薄時(shí)，類似囊腫，鑒別時(shí)有一定的困難[2];神經(jīng)鞘瘤形態(tài)不規(guī)整，邊界清，沿神經(jīng)走行生長，T2WI呈高信號(hào)，壞死囊變多見，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化;星形細(xì)胞瘤為髓內(nèi)腫瘤，病灶邊界不清，增強(qiáng)不均輕中度強(qiáng)化;髓母細(xì)胞瘤發(fā)生部位主要位于小腦蚓部或后髓帆，好發(fā)于男性兒童，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，可發(fā)生囊變，增強(qiáng)中等或明顯強(qiáng)化，易發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移;表皮樣囊腫特征性表現(xiàn)為匐行性生長，沿鄰近蛛網(wǎng)膜下腔塑形發(fā)展，可繞相鄰組織結(jié)構(gòu)，病灶邊界清，大部分信號(hào)均勻，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)未見強(qiáng)化;而室管膜瘤組，相對(duì)位于顱內(nèi)的室管膜瘤的出血率明顯增高，而且出血多位于腫瘤邊緣，可能是由于頸椎活動(dòng)多，尤其顱頸聯(lián)合部活動(dòng)更加頻繁，在活動(dòng)過程中，室管膜瘤與相鄰組織之間相互牽拉滑動(dòng)，導(dǎo)致腫瘤供血?jiǎng)用}與表面靜脈反復(fù)少量出血，腫瘤上下兩端的牽拉力大于腫瘤中間部位，出血多見于腫瘤的頭端或尾端，雖然此征象也見于其他脊髓富血供性腫瘤，但出現(xiàn)此征象均可提示室管膜瘤[3，4]。與手術(shù)后病理比較，本組資料腦膜瘤組，1例誤診為神經(jīng)鞘瘤，主要原因?yàn)槟[瘤基底部分緊貼舌下神經(jīng)管，T2WI信號(hào)較高，與常見腦膜瘤信號(hào)特點(diǎn)有一定的差異，且腫瘤內(nèi)液化囊變較多，增強(qiáng)未見腦膜尾巴征而導(dǎo)致誤診;髓母細(xì)胞瘤組1例術(shù)前MRI誤診為室管膜瘤，主要原因?yàn)槟[瘤范圍較大，定位錯(cuò)誤，腫瘤形態(tài)表現(xiàn)不典型，生長方式與室管膜瘤近似。雖然MRI圖像上腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤的病理組織成分有直接的相關(guān)性，但是僅依靠腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度變化做出腫瘤的定性診斷仍有一定的困難， MRI圖像上腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)，特別是根據(jù)腫瘤的位置及毗鄰關(guān)系，再推斷腫瘤的起源是MRI定性診斷的關(guān)鍵，本組資料中1例腫瘤因定位的錯(cuò)誤而導(dǎo)致定性的錯(cuò)誤。MRI對(duì)枕骨大孔區(qū)腫瘤顯示直觀、具體，同時(shí)能直接顯示延、頸髓的受壓程度及信號(hào)改變，對(duì)病情評(píng)估及預(yù)后判斷有重要的意義[5];臨床上延頸髓的水腫程度是髓外腫瘤侵犯延頸髓軟膜程度的重要指征[6];由于無骨偽影的存在，而且血管存在流空效應(yīng)，MRI能清楚直接顯示血管本身的改變，能清楚了解血管的受壓、移位情況及受腫瘤包繞程度。

由于枕骨大孔區(qū)腫瘤位置深，與血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要以枕骨大孔區(qū)綜合征或頸髓病癥出現(xiàn)，鑒別診斷上主要與脫髓鞘性病變、環(huán)枕畸形、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、粘連性蛛網(wǎng)膜炎等鑒別，由于這些疾病均為非腫瘤性病變，在MRI圖像上無明顯的占位效應(yīng)，因此很容易鑒別。

MRI對(duì)枕骨大孔腫瘤術(shù)前評(píng)估，能了解到以下情況:①腫瘤的大小;②腫瘤大部分位于硬膜外還是硬膜下;③腫瘤與枕骨大孔的位置關(guān)系，主體位于枕骨大孔區(qū)腹側(cè)、腹外側(cè)還是背側(cè);④腫瘤有何形態(tài)學(xué)特點(diǎn);⑤哪側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢，椎動(dòng)脈是否受裹或移位及移位方向;⑥腫瘤與頸靜脈球、頸靜脈孔及舌下神經(jīng)管的關(guān)系;⑦靜脈引流的形式及哪側(cè)乙狀竇和頸靜脈球?yàn)閮?yōu)勢側(cè)[1]。本組資料術(shù)前評(píng)估可全切除的17例中，1例腫瘤在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與左側(cè)椎動(dòng)脈、延頸髓均粘連緊密，無法全切除后大部分切除，分析評(píng)估錯(cuò)誤主要原因有:①對(duì)延頸髓水腫與軟膜受侵犯程度的關(guān)系考慮不足，因延頸髓的水腫是延頸髓軟膜受侵犯的重要指征;②MRI圖像無法判斷腫瘤與延頸髓之間蛛網(wǎng)膜層的情況，因蛛網(wǎng)膜層是否缺失是判斷腫瘤與延頸髓或顱內(nèi)血管粘連程度的重要征象[6];MRI對(duì)枕骨大孔腫瘤術(shù)前評(píng)估，是神經(jīng)外科醫(yī)生尋找風(fēng)險(xiǎn)與收益之間平衡點(diǎn)的重要依據(jù)，是關(guān)系到病人術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的高低，因此MRI對(duì)枕骨大孔區(qū)腫瘤的術(shù)前評(píng)估對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及提高病人術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量均有重要的意義。

總之，MRI應(yīng)作為對(duì)枕骨大孔區(qū)腫瘤診斷一種常規(guī)檢查，MRI能清楚地確定腫瘤位置、涉及范圍和它周圍的毗鄰關(guān)系，以提供給臨床最全面的、最準(zhǔn)確的診斷的術(shù)前評(píng)估信息。

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(收稿日期:2010-04-14 修回日期:2010-06-02)

(編輯:潘明志)