足月胎膜早破256例妊娠結局臨床分析

【摘要】 目的 分析足月胎膜早破對妊娠結局的影響。

方法 對2008年12月～2009年12月東蘭縣醫院住院分娩的足月妊娠胎膜早破產婦256例進行回顧性分析，并隨機抽取同期足月妊娠胎膜未破產婦260例作為對照組，從分娩方式、剖宮產指征、產程時間及母兒并發癥幾方面進行分析。結果 足月胎膜早破組的自然分娩率(35.94%)較對照組顯著下降，剖宮產率(58.60%)、新生兒窒息發生率(4.68%)均較對照組顯著升高，兩組間的差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)，但自然分娩產程時間、產褥感染率及新生兒肺炎發生率在兩組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 足月胎膜早破導致剖宮產、新生兒窒息的幾率升高，威脅母兒安全，應高度重視產前檢查以及對足月胎膜早破后感染的防治，并適時以縮宮素引產或剖宮產結束妊娠，降低母兒并發癥的危害。

【關鍵詞】 足月妊娠;胎膜早破;分娩方式;妊娠結局

文章編號:1003-1383(2010)03-0303-02 中圖分類號:R 714.433 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.029

胎膜早破(premature:uptureofmembranes，PROM)是指臨產前胎膜破裂，發生在孕37周后者稱為足月胎膜早破(PROM of term，tPROM)。胎膜早破是產科的常見妊娠并發癥，發生率為5%～17%，近60%的胎膜早破發生在足月妊娠[1]，此時胎兒已成熟，終止妊娠是婦產科醫生考慮的首要問題，但以何種方式終止妊娠才能最大程度地減少胎膜早破對母兒的危害，目前尚未達成廣泛一致。為探討足月胎膜早破對妊娠結局及母兒并發癥的影響，現對東蘭縣醫院256例足月胎膜早破的妊娠結局進行回顧性分析，報道如下。

資料和方法

1.一般資料 收集2008年12月～2009年12月在東蘭縣醫院住院分娩、孕周≥37周的胎膜早破者256例作為足月胎膜早破組，其中初產婦224例，經產婦32例，年齡20～38歲，平均25.5歲，同時隨機抽取同期足月分娩無胎膜早破者260例作為對照組，兩組孕婦均無妊娠并發癥及合并癥，且年齡、孕周、胎齡及孕產次也均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2.胎膜早破的診斷標準 ①孕婦自訴有不能控制的陰道流液，腹壓升高時更加明顯，量的多少和持續時間不同;②陰道窺視檢查時見到液體從宮頸流出或在陰道后穹窿有含有胎脂的液體;③pH試紙蘸取陰道后穹隆積液檢查結果顯示pH>7;④陰道液涂片可見羊齒植物葉狀結晶。

3.足月胎膜早破后處理 足月胎膜早破孕婦給予抬高臀部，保持外陰清潔，嚴密觀察胎心及羊水情況，常規監測體溫、血白細胞以及早發現感染征兆，并給予抗生素預防感染;排除頭盆不稱因素及絕對性剖宮產指征后，24 h內仍未臨產者，給予縮宮素靜滴引產以終止妊娠;有時為預防破膜時間長引起母胎感染，常更早給予縮宮素引產計劃分娩。

4.觀察指標 從分娩方式、剖宮產指征、產程時間及母兒并發癥等幾方面對資料進行分析。

5.統計學方法 采用SPSS13.0軟件處理數據，計量資料以(-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組分娩方式比較 足月胎膜早破組自然分娩率低于對照組，而剖宮產率高于對照組，兩組間比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，但陰道助產率兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2.足月胎膜早破組剖宮產指征 足月胎膜早破組剖宮產150例，其中頭盆不稱56例，占37.33%;胎兒窘迫38例，占25.33%;臀位16例，占10.67%;瘢痕子宮14例，占9.33%;精神因素10例，占6.67%;雙胎6例，占4%;其他10例，占6.67%，分別為巨大兒6例，引產失敗2例，珍貴兒2例。

3.兩組產程時間比較 足月胎膜早破組自然分娩產婦的第一產程時間、第二產程時間以及總產程時間較對照組略有增加，但兩組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

4.兩組母兒并發癥的比較 足月胎膜早破組新生兒窒息率高于對照組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)，但兩組產褥感染率及新兒肺炎比較無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

討論

1.胎膜早破的高危因素 引起足月胎膜早破確切原因目前尚不十分清楚，一般認為是多種高危因素的相互作用導致胎膜張力及彈性回縮力下降，使胎膜變薄，不能抵御宮腔內增加的壓力而破裂。目前大量的臨床報道證實其主要高危因素包括頭盆不稱、胎位異常、感染、胎膜結構異常以及氧化應激等[2~4]。本組256例中，頭盆不稱56例，成為足月胎膜早破進行剖宮產的首要因素，其次是胎兒窘迫38例以及由臀位、瘢痕子宮、雙胎及巨大兒等引起的胎位異位，導致了胎膜破裂。

2.足月胎膜早破與分娩方式的關系 在本組256例中，剖宮產150例，占58.60%，明顯高于未發生足月胎膜早破的對照組(P<0.01)，表明足月胎膜早破使難產及剖宮產率顯著增加;在具備剖宮產指征的150例足月胎膜早破產婦中，頭盆不稱是施行剖宮產的首要指征(37.33%)，其主要原因在于頭盆不稱時，胎頭與骨盆壁留有間隙，羊水經過這些間隙進入前羊水囊，當宮腔壓力升高時，胎膜因不能承受強大的壓力而破裂[5]，突然破膜使胎頭定位不良，胎先露銜接不良，不能緊壓宮頸，導致羊水流出較多;另一方面，胎膜早破導致殘余羊水量減少，宮縮乏力、胎兒宮內窘迫、胎頭銜接不良，加重難產，剖宮產率及陰道助產幾率增加;本組中以胎兒宮內窘迫(25.33%)、臀位(10.67%)、瘢痕子宮(9.33%)、巨大兒等指征而施行剖宮產，也主要是考慮足月胎膜早破與難產之間這種病理上互為因果的關系，相對而言，剖宮產分娩方式對這些胎兒是較為有利的。因此，對于足月胎膜早破分娩方式的選擇，有指征者可考慮剖宮產，但不應強調胎膜早破是難產的早期表現而過早施行剖宮產，從而失去陰道分娩的機會。

3.足月胎膜早破與產程時間關系 在足月胎膜早破組中，自然分娩92例，對照組自然分娩164例，兩組產程時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這一結果提示，如果能排除頭盆不稱因素，足月胎膜早破但能自然分娩產婦的總產程與對照組接近，產程進展正常。由此推測，此類孕婦的足月胎膜早破可能并非頭盆不稱引起，而是由于下生殖道及羊膜腔感染或孕晚期性生活等因素引起，因此并不影響產程進展。

4.足月胎膜早破對母兒的影響 有關足月胎膜早破引起的母兒并發癥危害可見諸多的臨床報道[6~9]。母體方面，足月胎膜早破的主要并發癥為產褥感染，從本組表3可知，兩組間的產褥感染率差異無統計學意義(P>0.05)，表明產褥感染率并未因胎膜早破而明顯增加，這與張繼紅等[9~10]的報道基本一致，其主要原因可能與無菌觀念加強、預防性應用抗生素以及對足月胎膜早破認識上提高并給予正確處理有關;胎兒方面，因為胎膜早破使羊水流盡，胎兒宮內缺氧、羊水過少，胎兒軀體直接與胎膜接觸，宮壁緊裹胎體可引起臍帶受壓，胎兒宮內窘迫，容易造成出生時新生兒窒息，又因胎兒在宮內有呼吸動作，尤其缺氧時呼吸增加，從而使新生兒呼吸道感染率增加，新生兒吸入性肺炎發病率亦增加。表3數據顯示，足月胎膜早破組新生兒窒息發生率高于對照組，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)，提示胎膜早破增加新生兒的危險性，這與趙曉星等[6，9，10]研究的報道也比較接近，而新生兒肺炎發生率盡管較對照組有增高趨勢(3.91∶1.54)，但二者間并無顯著性差異(P>0.05)，其原因可能與研究的例數相對較少有關。由此可見，為減少足月胎膜早破對母兒的不利影響，期待治療中應盡量減少陰道檢查及肛診次數，并需要檢測產婦的體溫、血白細胞以盡早發現感染征兆，如胎膜破裂超過12 h，或有感染征兆，應及時加用抗生素。

綜上所述，我們認為，對于孕足月胎膜早破的產婦分娩，首先應排除頭盆不稱，如果無頭盆不稱，應積極行催產素引產，及早終止妊娠，如果存在頭盆不稱、胎兒窘迫等剖宮產指征，仍應以盡早剖宮分娩，減少母兒并發癥的發生。當然，為降低足月胎膜早破發生率，應加強孕期的產前保健與檢查，發現頭盆不稱等異常情況時及時予以處理，確保母兒安全;同時，對于孕期中的生殖道炎癥以及足月胎膜早破的高危因素，也應引起高度重視并及時給予糾正。

參考文獻

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(收稿日期:2010-04-13 編輯:潘明志)