妊娠并發急性左心衰診治分析

【關鍵詞】 妊娠;急性左心衰;診治

文章編號:1003-1383(2010)03-0346-02 中圖分類號:R 714.14+4文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.058

妊娠并發急性左心衰是孕產婦的嚴重并發癥，病情發展快且兇險，嚴重威脅孕產婦的生命，是產科常見的急危重癥之一。妊娠合并心臟病孕產婦病死率為1.95%，占非產科因素死亡的首位，為孕產婦四大死亡原因之一[1]。現將我院自2000年6月至2009年12月搶救妊娠并發急性左心衰12例的臨床資料進行回顧性分析并結合相關文獻報道如下。

資料和方法

1.一般資料 12例患者年齡在23～34歲之間，初產婦4例，經產婦8例;農村婦女10例，城鎮居民2例;發生于妊娠晚期3例，分娩期2例，產后48小時內發生7例;妊娠前均無高血壓及心臟病病史。9例為妊高征性心衰高后負荷型，2例為急性左心室容量負荷過重引起的高前負荷型，1例為妊娠合并嚴重貧血引起的心肌衰竭型。

2.臨床特點 發病急，突然出現呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，口唇發紺，心率加快，咳粉紅色痰。查體:肺部啰音多，血壓213~141/141~90 mmHg，心率100~120次/min，呼吸26~40次/min，雙下肢或全身浮腫，患者術后當天輸液量2500~3000 ml/(6~8 h)。

3.治療 首先，予患者坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流;給予面罩給氧，4~6 L/min，氧氣流經50%的乙醇濕化瓶，以去除肺內泡沫。如為妊高征性心衰者用25%MgSO4注射液解痙。予靜推20~40 mg呋塞米注射液利尿，靜滴5%碳酸氫鈉250 ml糾正酸中毒。加強鎮靜治療，心衰發生于妊娠晚期及分娩期的禁用杜冷丁鎮靜，而發生于產后48小時內且無嚴重發紺者可肌注杜冷丁30~40 mg。予硝酸甘油注射液20 mg+5%GS 50 ml微泵泵入擴張血管，并根據血壓調整劑量。予去乙酰毛花苷注射液0.4 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml微泵泵入強心，并用注射用奧美拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜滴保護胃黏膜。氨茶堿0.25 g+5%GS50 ml泵注，必要時用地塞米松10 mg靜注。妊娠合并嚴重貧血引起的心衰，靜輸冰凍血漿300 ml。積極治療原發病和誘發因素，加強抗感染治療。12例產婦中10例采用剖宮產術分娩，2例在會陰側切下行陰道分娩終止妊娠。

4.結果 12例患者癥狀在6~12 h之內迅速控制心衰癥狀，11例7~9天治愈出院，1例因并發急性腎功衰轉上級醫院治療。均無母嬰死亡。

討論

妊娠并發急性左心衰雖是孕產婦的嚴重并發癥，病情發展快且兇險，嚴重威脅孕產婦的生命，但是早識別、早診斷、及時有效治療及護理，可降低孕產婦及新生兒死亡率。

1.加強孕期保健知識宣傳，加強預防措施。讓孕婦積極主動地按時進行產前檢查，以便早發現、早診治妊娠合并癥，從而降低妊娠并發急性左心衰的發生率，減少母嬰死亡。妊娠合并妊高征或妊娠合并貧血性心臟病并發急性左心衰，心力衰竭最易發生在妊娠32～34周、分娩期及產褥期[2]。孕產婦有三道鬼門關，一是在妊娠32~34周時心臟負荷最重，是最容易發生心力衰竭的第一個時期;二是在分娩期產婦分娩用力時也容易發生心力衰竭;三是產后72小時內，產婦大量血液集中回流使心臟負擔加重。因此在這三個時期要加強預防措施，嚴密觀察，早識別心衰先兆、早診斷、及時治療可降低妊娠并發急性左心衰的發生率。

2.加強心理指導、特殊護理及用藥觀察，促進療效。孕產婦妊娠并發急性左心衰時，患者及家屬易出現恐懼、煩躁不安及焦慮感，因此醫護人員要注重心理護理，要耐心細致地向患者及家屬解釋此病的護理、治療，轉歸及預后，取得他們的信任，讓患者及家屬放松心情并積極配合治療，從而促進療效。一經發現有急性左心衰先兆，醫護人員要爭分奪秒給患者采取半臥位，兩腿下垂，減少肺泡沫氧氣吸入等措施。本組有9例妊高征性心衰，為預防腹壓驟降引發心衰，產后及時采取腹部加壓砂袋，保持病房光線暗淡、安靜等措施;有2例因產后液體量輸入過多，滴速過快引起心衰，發現后立即減少液體量及減慢滴速，因此，根據原發病因進行各種相應的特殊護理，能有效促進療效。因硝酸甘油具有快速降壓，迅速代謝降解的特點，用藥后要加強觀察，每30 min測血壓1次，根據血壓增減改為每小時測血壓1次，若30分鐘后血壓下降不明顯需及時報告醫師。

3.辨證施治是搶救成功的關鍵。妊高征的基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統各臟器灌流減少[2]，導致心臟負荷增加，同時冠狀動脈供血不足致心肌損害，又因妊娠晚期血流動力學發生明顯變化，加上腹壓增加，輸液過多過快等都是妊高征性心衰的誘因。剖宮產術后4~6 h左右，產婦如情緒緊張，血壓回升，來自子宮下腔靜脈的血液和組織間液回流至體外循環，使血容量驟增，若此時不嚴格控制輸液量和速度將很容易發生心衰[3]。妊娠合并嚴重貧血并發急性左心衰的原因，是因為貧血孕婦血中負責運送氧氣的紅細胞數大量減少，為了滿足孕婦身體及胎兒的需要，孕婦心臟只能通過加快跳動，如孕婦的貧血長期得不到糾正，心臟長期低效而超負荷工作，負擔加重，心肌細胞肥大，導致嚴重的心肌缺氧，久之就發生衰竭。心臟無力接納回流的血液，血液就淤積在所有的器官和組織內，引起水腫，當血液淤積在肺內，開始患者會感到胸悶，呼吸困難、咳嗽尤其是咳帶粉紅色泡沫痰，使左心工作效率低，最后導致急性左心衰。因此，在妊娠并發急性左心衰時，除了早發現且及時辨證施治，按常規搶救急性左心衰外，還要根據誘發急性左心衰的不同原因進行對癥的處理，是搶救成功的關鍵。

參考文獻

[1]王淑貞.實用婦產科[M].第9版.北京:人民衛生出版社，2000:290-292.

[2]樂 杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2005:98-151.

[3]高 琴.妊高癥急性左心衰13例臨床分析[J].實用診斷與治療雜志，2004，18(3):246.

(收稿日期:2010-05-11 修回日期:2010-06-01)

(編輯:潘明志)