醫療侵權糾紛的因果關系之管見

摘要:醫療侵權糾紛中因果關系的認定是醫療侵權案件審理中的重點和難點。從代理的一起醫療侵權案例談起，分析了醫療侵權糾紛的因果關系的特點，并結合大陸法系、英美法系的因果關系理論，試圖對中國醫療侵權案件中的因果關系的認定提出一管之見。

關鍵詞:醫療侵權;因果關系;錯失機會原則

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)04-0069-02

案情回放:

2003年4月26日，原告羅某因車禍頭部受傷到被告某市人民醫院住院治療，住院期間，被告對原告尿液進行化驗，檢查報告顯示蛋白++，隱血+++，紅細胞++，上述報告單送交主治醫生后，醫生未向病人及家屬作任何說明，未安排復查尿常規，未請腎內科會診及進一步腎病相關檢查分析。2005年6月，原告大學畢業，在應聘工作單位的體檢中被查出“慢性腎炎，慢性腎功能不全(尿毒癥期)”，經轉至其他醫院檢查，確診為尿毒癥。此后，原告在醫院接受長期治療，并于2006年7月中旬實施換腎手術。術后，病情雖趨于穩定，但仍需終身服藥。2006年9月，經某市某司法鑒定所司法鑒定為五級殘疾。

原告以被告沒有履行如實告知義務而使其錯失最佳治療期為由向某市某區人民法院提起訴訟。訴訟期間，被告向法院申請醫療事故鑒定，某市某區人民法院委托某市醫學會對該糾紛是否屬于醫療事故進行鑒定。鑒定結果認為，“醫院未給復查尿常規，未請腎內科會診及進一步腎病相關檢查分析，沒有履行告知義務，醫院在診療過程中確實存在缺陷，但對慢性腎炎發展為尿毒癥沒有因果關系，故認為本病例不屬于醫療事故。”一審法院依據該鑒定，作出駁回原告訴訟請求的判決，原告羅某不服提起上訴，二審人民法院維持原判。

隨著人們對健康問題日益重視和維權意識的逐步增強，醫患糾紛日益增多，其中醫療侵權訴訟案件無疑是醫療糾紛中最激烈的表現形式之一。如何平衡醫患雙方的利益，做到保護人權與促進醫學發展并重，成為社會關注的熱點問題之一。由于醫療行為專業性強，中國醫療侵權立法相對不完善等原因，導致醫療侵權責任的認定存在一定難度，而其中的醫療行為與損害結果之間的因果關系認定更是難點中的難點。本文結合上述案例，談談對醫療侵權糾紛中因果關系認定的粗淺看法。

一、醫療侵權糾紛中因果關系的特點

所謂因果關系是個哲學概念，是指客觀現象之間的引起和被引起的關系。而侵權法中的因果關系指的是違法行為作為原因，損害事實作為結果，在它們之間存在的前者引起后者的客觀聯系。醫療侵權糾紛作為民事法律中規定的一類特殊侵權案件，醫療行為與損害結果之間存在因果關系是認定侵權構成的要件之一。但由于醫療行為的高度專業性等原因使得醫療侵權中的因果關系更具有自身的特點。

1.高度專業性。這和醫療行為屬于高度專業性的技術領域有關，需要運用相關的醫學知識才能作出判斷，另外，醫學的許多領域也屬于未知的領域，甚至依現在的技術無法作出正確的判斷。

2.復雜性。在醫療侵權的因果關系中，大部分因果關系層現出復數形式，如多因一果、一因多果、多果多因等，特別是其中的多因的狀態下，分析判斷某一因與侵害結果之間是否具有因果關系時往往十分復雜。

3.舉證責任倒置。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》規定了因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。即通過舉證責任的倒置來平衡雙方當事人的訴訟地位。

4.依賴醫療事故技術鑒定。醫療糾紛的高度專業性，使得缺乏醫學專業知識的法官們在作出是否存在因果關系的判斷時，往往依賴于醫學鑒定機構的鑒定結論。如上述引用案例，兩級人民法院充分考慮到醫學會作出的醫療事故技術鑒定的結果，從而作出駁回原告訴訟請求的判決。

二、侵權法領域的因果關系理論

1.大陸法系的相當因果關系學說。大陸法系國家中，對于因果關系的認定以“相當因果關系說”為目前各國的通說，所謂相當因果關系學說，是指不要求行為與損害結果之間具有直接因果關系，只要行為人的行為對損害結果構成適當條件，行為人就應當負責。必然因果關系強調原因和結果之間的“必然的聯系”，而相當因果關系側重于原因與結果之間的“可能性”的存在。依據相當因果關系說，判斷某一侵害行為與損害后果之間是否存在因果關系，應具備兩個條件:一是條件關系，即該行為是損害發生的條件之一;二是相當性原則，即該行為實質上增加了損害發生的客觀可能性。

2.英美法系國家的“二分法”。英美法系的因果關系學說注重對實證的分析，認為在多個原因或條件造成一個損害結果的時候，將因果關系分為兩個層次，即分為事實上的因果關系和法律上的因果關系。第一步是考量事實上的因果關系，判斷加害人的侵害行為是否在事實上屬于造成受害人損害發生的原因。第二步是確定法律上的因果關系，主要是考察在加害人行為之外是否還有其他因素降低或免除了加害人的法律責任。認定法律因果關系實際上是對加害人的責任范圍進行限制，防止因果關系鏈條過長，使加害人承擔的法律責任無限制的擴大。

三、醫療侵權糾紛因果關系的認定

醫療事故中事實因果關系的認定是個很困難的事情，人類對生命現象的認識是有限的，現階段許多疾病的發病機理、發展過程、表現癥狀仍無法解釋清楚，至今仍有許多疾病不能治愈。患者由于個體差異，對醫學治療會產生各種不同的反應。在這種情況下，要弄清醫療行為與醫療結果之間的因果關系實為不易。在認定醫療侵權糾紛因果關系時，應注意靈活、綜合運用因果關系理論，結合前文引用案例，作如下分析。

1.相關因果關系理論在本案中的運用。中國的醫療侵權案件對因果關系的判斷經歷了從必然因果關系學說到相當因果關系的轉變。過去的《醫療事故處理辦法》規定，“本辦法所稱醫療事故，是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。”可見，當時的醫療損害因果關系的理論基礎為必然因果關系。這樣的規定，有助于減少了醫療機構的醫療風險和中國醫療衛生事業的整體發展。但同時也存在明顯的缺陷，按照這種學說，如果行為和損害結果之間是間接的聯系，那么就不存在著因果關系。人體是一個由多個組織、器官、系統構成的有機整體，任何一個組織、器官、系統的變化都會影響到其他組織、器官、系統，可能會引起其他部位結構和功能的改變，且醫療過程是一個復雜、綜合的過程，引起損害后果的因素很多，其中有起到直接作用的因素，也有起到間接作用的因素，如果強調必然因果關系，不符合人體生理科學、診療特征，同時也不利于對受損害者的保護。故新的《醫療事故處理條例》規定為，“本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”與舊的《醫療事故處理辦法》相較，取消了“直接”一詞，從而否定了直接因果關系說，體現出相當因果關系學說的內容。

結合本案，被告未告知上訴人尿檢結果的真實含義，未安排復查，導致原告對自己的身體狀況產生了錯誤的認識，誤認為自己的腎臟是健康的，也就在此后的兩年多時間里沒有引起足夠的重視，最終導致病情惡化，甚至發展為尿毒癥，雖然這兩者之間沒有必然的因果關系，但根據相當因果關系理論，只要依據在實施醫療行為時的醫學科學規律，某種醫療過失行為可能引起某種損害后果，兩者之間就存在相當因果關系。故可以認為，醫院的過失診療行為是導致這一嚴重后果的原因之一。

2.“實質要素原則”和“錯失機會原則”在本案中的運用。實質要素原則是指只要被告的行為是原告損害的充分條件，或者對原告的損害具有明顯的促進作用，那么它就是原告損害的事實原因。錯失機會原則是實質要素原則的分支，主要適用于醫療侵權案件，是指由于被告的行為使原告失去或減少了避免損害的機會，而且這個損害不是微不足道的，則被告的行為與原告的損害有事實上的因果關系。例如，某患者患有癌癥，治愈率只有50%，而由于醫療過失導致其死亡，醫療機構不能以患者原患有癌癥可能死亡而否定醫療過失行為與患者死亡之間的事實和法律上的因果關系，因為其過失行為使患者錯失了治愈的機會，至于患者的原有病癥只能成為判斷法律上因果關系時減少責任區間的因素。結合本案，由于被告未告知原告尿檢的真實情況，使原告失去了在疾病的初期進行治療的一個絕佳的機會，造成了疾病惡化，發展成尿毒癥的嚴重后果。可以想像如果當初被告按規定履行其醫療行為，如實、及時告知原告實情，原告將可能采取積極治療措施，那么，也將有可能不會發展成尿毒癥，可見，被告的行為使原告失去或減少了避免損害的機會。依據“錯失機會原則”，可以認定被告的過失診療行為與原告的損害之間有事實上的因果關系。

3.醫療事故技術鑒定結果在本案中的意義。醫療事故技術鑒定是指醫學會組織醫療事故鑒定專家組對醫療糾紛中醫患雙方爭執的專門性問題進行分析、評定，從而為解決醫療糾紛提供科學依據的一項活動。在醫療侵權糾紛的審判過程中，醫療事故技術鑒定的結果是其中非常重要的證據之一。在前文引述案例中，人民法院就是充分考慮到醫學會的醫療事故技術鑒定的結果作出判決的。但是，本文所要強調的是，醫療事故技術鑒定在醫療侵權糾紛中的地位和作用僅是重要的證據而已，而不能成為其決定性的材料。法庭應結合其他證據材料對醫療事故技術鑒定書的真實性、合法性作出判斷，決定其是否作為定案的證據。因為醫學鑒定對于因果關系的認定與司法機關對于因果關系的認定在判斷標準、審查內容等方面均存在差異。故本案中，兩審法院過分依賴醫學會的醫療事故技術鑒定，而無視本案事實，不運用侵權法之因果關系理論對其加以分析判斷是錯誤的。

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