普遍服務理念下公共醫療衛生服務的法律調整

摘 要：我國公共醫療衛生服務發展失范所引致該領域存在的諸多問題，在根源上歸結于：在價值層面是“普遍服務”理念的缺失，在機制層面則是政府與市場雙重失靈共同作用的結果。經濟法因具備特有的賦權與限權的雙重性質而成為調整公共醫療衛生服務這一領域的重要法律，可以通過對現有經濟法資源的整合，適用、制定、修訂或細化相關法律法規，構造保障公共醫療衛生服務領域實現“普遍服務”理念的法律規范體系，促進“普遍服務”理念的貫徹，推動新一輪醫療衛生體制改革順利進行。

關鍵詞： 普遍服務；公共醫療衛生；經濟法；法律調整

中圖分類號：DF41

文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1001-2397.2010.06.09

一、“普遍服務”理念與公共醫療衛生服務

本文所稱的“公共醫療衛生服務”包括具有普遍受眾性的三個層次：公共衛生、基本醫療服務、基本醫療保障。具體而言：“公共衛生”，按世界衛生組織（WHO）的定義，“是一門通過有組織的社區活動來預防疾病，延長壽命和促進心理及軀體健康，并能發揮更具潛能的科學和藝術。它以“健康促進”為宗旨，范圍包括：疾病預防和疾病控制、健康宣教，對食品、藥品、公共環境衛生的監督管制等，并建立一套社會體制，保證每個公民均享有應有的健康與壽命，它是針對社區或者社會的措施?！盎踞t療服務”，是指在醫院進行的針對個人開展的有關常見病、多發病的診治活動，不包括重大、疑難病癥的診治和個性化的特殊醫療服務?！盎踞t療保障”，是指覆蓋全部人口的醫療保險和針對特殊群體的醫療救助活動，不包括補充醫療保險和商業醫療保險。上述三個層次的公共醫療衛生服務具有公共產品或準公共產品的特性，其運行的宗旨是維護社會成員的基本健康，其有效提供依賴于政府的干預，需要經濟法進行調整和保障。要求的契合

“普遍服務”（Universal Service）一詞是1907年由美國電話電報公司（ATT）首次提出（One-network，One-policy，Universal Service）[1]。1934年，美國《電信法》首次將“普遍服務”概念引入立法，并將之演繹為“盡可能為全體美國國民提供合理的價格、充足的設施，以享受快速、有效的國際或國內有線與無線通信服務”之內涵[2]。20世紀80年代末，經濟合作與發展組織（OECD）在《普遍服務和電信資費改革》報告中對“電信普遍服務”做出新的闡述：任何人在任何地方任何時候都能以承擔得起的價格享受電信服務，且服務質量和資費標準應一視同仁。世界電信聯盟(ITU)在《1998年世界發展報告》中強調“普遍服務”包含可用性(Availability)、可購性(Affordability)和非歧視性(Equity)三個基本要素[3]。由此可見，演繹后的“普遍服務”理念體現了對社會成員發展權的關懷，彰顯了對社會公平的價值訴求，它包含兩個層面的要求：一是在內容上，服務的普及一方面應使市場上每一個主體在支付對價后的需求均可得到滿足，即具有量的可及性，另一方面應使市場上每一個主體能夠支付得起相應的對價，并可獲得持續而完整的服務，即具有質的可及性；二是在保障機制上，需要政府公權力的干預來約束市場主體克服利潤最大化訴求的缺陷而向社會成員普適性地提供量與質相結合的服務。

近年來，因經濟全球化帶來的區域發展不平衡形成了“教育鴻溝”、“醫療鴻溝”等社會不公平現象，“普遍服務”理念以其對社會公平的價值訴求開始被運用到人文社會建設當中，即借助政府的主導作用，整合公共資源和推行公共服務，讓每一個社會成員在社會上能夠擁有平等的生存、發展權利，為每一位公民提供最低生活支持、基礎教育、基本醫療等保障，讓每一個社會成員在國土范圍內任何地方，都能以可承受的代價享受到普遍提供的服務，防止群體間、區域間的現代化失衡與斷裂[4]，其關懷的對象從人的“生存權”向“發展權”擴張。

公共醫療衛生服務活動以恢復和維持人的健康為內容。根據《經濟、社會和文化權利國際公約》（1966年）的界定，健康是指人人有權享有能達到的最高的體質和心理健康的標準，“在自然法學派的眼里，健康權是先驗的，人的健康被認為是與生俱來的權利?！盵5]健康是人得以存在和繁衍的前提和基礎，由此所形成的權利——健康權是人生存權的基本表現形式。世界衛生組織是第一個將健康作為人權加以規定的國際組織，1946年通過的《世界衛生組織章程》承認“享有能達到的最高健康標準是每一個人的基本權利之一”。此后，健康權被寫入《世界人權宣言》、《經濟、社會及文化權利公約》、《歐洲人權公約》等國際性、區域性人權公約與文件以及各國憲法。從上述健康權演繹的源流可以看出，它具有三個層次的屬性及要求：一是作為一種自然權利，意味著每一個人必須受到一定水平的健康保護，其哲學基礎在于生命面前人人平等這一事實；二是作為一種社會權利社會權利（social right）指人的社會價值的積極肯定和充分發展的權利。包括生存權、勞動權、受教育權等。國家和政府不只是對這些權利作消極的承認和不侵犯，而是要采取積極的行動為這些權利的實現創設社會條件。（北京大學法學百科全書編委會．魏定仁，龍顯雷．北京大學法學百科全書（民法）［M］．北京：北京大學出版社，2004：399．），社會成員有依法從社會獲得其基本醫療衛生條件的權利，并在這些條件不具備的情況下，依法有向國家要求提供這些條件的權利，它體現出個人對于社會的依賴程度以及國家在個人權利實現過程中的重要作用

聯合國經濟、社會、文化權利委員會在其2000年第14號一般性意見中就特別指出：在理解健康權的時候，要特別關注個人在享有健康權方面的非歧視和平等待遇，強調公平獲得衛生保健和衛生服務的條件，國家對健康權的實現負有三種義務，即尊重的義務、保護的義務和實現的義務，并提出衡量義務落實情況的可獲得性（availability）、可接近性（accessibility）和可支付性（affordability）標準。（林志強．健康權的國家義務［J］．社會科學家，2006，(4)：94．） ；三是作為一種憲法意義上的權利，強調個人在享有健康權方面的平等和公正原則，這一訴求也就意味著政府對公民健康負有責任，即國家以一定的作為或不作為來保障公民所享有和應當享有的保持其軀體生理機能正常、精神狀態完滿并由此對社會適應的權利，否則就被視為違反了法律義務[6]。

綜上，以實現社會成員健康權為宗旨的公共醫療衛生服務體系是人文社會普遍服務體系的重要組成部分，健康權的屬性及實現要求它所提供的服務達到量與質相統一，且不因社會成員的性別、年齡、收入等因素而有所差別，即瑞典學者卡爾耶所提出的“衛生公平”（“健康公平”）：服務的可及性相同；在相同情況下接受的治療相同；按照需要進行治療，而不管接受治療的數量是否相同；健康水平相同（即結果相同）[7]，并且這種“健康公平”需要借助一定的國家公權力的干預方能實現?？梢?，“普遍服務”理念與公共醫療衛生服務要求是相契合的，前者應成為后者建立和發展的基本原則。

二、“普遍服務”理念的缺失：我國公共醫療衛生服務發展失范的根源

新中國成立后，中央政府非常重視發展衛生事業，在社會公益目標優先的價值取向指引下，強調“預防為主”、“全面覆蓋”，重點干預成本低、效益好的常見病、多發病的治療，通過政府的統一規劃、組織和大力投入，僅用占GDP的3%左右的衛生投入，就建立起了一個基本覆蓋城鄉居民、效率較高的公共醫療衛生服務體系，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，嬰兒死亡率和人均期望壽命指標達到中等收入國家的水平，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范[8]。這一巨大成績的經驗就在于：定位于普遍性地提高社會成員的健康水平，強調社會公益目標的優先，且政府在公共醫療衛生資源的分配中發揮了積極的主導作用。當然，由于社會經濟發展水平較低，這一階段主要實現的是公共醫療衛生服務在量上的基本要求。

改革開放后，醫療衛生體制開始了配合經濟體制改革的被動性變革：（1）公共醫療衛生供給走商業化、市場化道路，包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構都成為了實行獨立經濟核算的利益主體，全面追求經濟目標，公共衛生服務機構嚴重萎縮；（2）傳統醫療保障制度瓦解，城鎮企業職工實行社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度，公務員、事業單位實行公費醫療制度，城鎮居民則被排除在基本醫療保險體系外，農村合作醫療保障體制瓦解；（3）配合分稅制改革，醫療衛生投入由中央統籌為主轉向地方各級政府分級投入為主；（4）干預重點趨向追求經濟利益，輕預防、重治療，輕常見病和多發病、重大病，輕適宜技術、重高新技術。

上述改革在使醫療服務機構的醫療技術裝備水平全面改善的同時也帶來極為嚴重的消極后[8］2-4：（1）公共醫療衛生事業費用投入嚴重不足，效率低下

雖然改革后我國衛生總費用、政府預算衛生支出的絕對額都在持續增長，但政府預算衛生支出總額占衛生總費用的比例卻在下降，從1980年的36.2%下降到2004年的17. 1%，降幅超過50%。與此同時，居民個人衛生支出呈現快速增長勢頭，由1980年占衛生總費用的21. 2%增長到2003年的55. 5%。由此可見，我國衛生總費用的不斷增加是以政府支出降低、社會支出減少、個人被迫增加衛生支出和個人支出比例的急劇攀升實現的。而在OECD國家中，衛生總費用的絕大部分是由政府承擔的，大部分國家政府承擔比例都在70%以上，少于70%的只有6個國家。（張占斌．中國公共衛生政府投入及國際比較分析［J］．學習論壇，2009，(3)：43－44．）此外，按照世界衛生組織的寬口徑計算，我國衛生支出占政府財政支出的比例和占GDP的比例均低于國際同類國家水平。以2002年為例，我國政府的廣義衛生支出占政府總支出的比重僅為9.4%，占GDP的比重也只有2%，低于泰國（分別為11.8%和3.1%）、南非（分別為11.6%和3.5%）、哥倫比亞（分別為19.0%和6.7%）等很多同為中等收入國家的比例，甚至低于蒙古（11.5%和4.6%）、坦桑尼亞（12.8%和2.7%）、海地（23.8%和3.0%）等一些低收入國家的水平。（Diane M. Learning from experience: Health care financing in low and middle-income countries. Geneva: Global Forum for Health Research，2007：53-58．），“看病貴”問題突出；（2）公共衛生、基層醫療服務全面萎縮，醫療衛生資源向大城市、大醫院集中，公共醫療衛生服務的可及性降低，“看病難”問題突出；（3）醫療干預重點的轉移，使得不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度因收入差距而嚴重地兩極分化

在2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第4位。（劉激揚．公共衛生資源公平配置的倫理學研究［D］．中南大學2007年博士學位論文，52．），公共醫療衛生服務的公平性下降；（4）醫療保障覆蓋面太小，致使四成以上的城鎮人口和近80%的農村人口沒有任何醫療保障；（5）醫療資源的不均衡以及過度的市場競爭、政府干預的淡出加劇了醫患之間信息的不對稱，加之醫、藥運營體制導致的“醫藥共謀”，使得患者的“弱勢”地位突出。

上述表明，在我國已往的公共醫療衛生服務體制改革過程中，過分追求了商業化、市場化帶來的競爭效益，忽略了“健康權”的基本屬性和實現要求，忽略了公平價值訴求在該領域的重要意義，忽略了國家在實現“健康公平”中的義務和責任，其結果是不僅影響到國民健康，也帶來諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等社會問題。導致這種結果的根源就在于公共醫療衛生服務體系的構建和運行背離了“普遍服務”理念，致使公共醫療衛生服務在量與質的規定性上的缺失。因此，新一輪醫療衛生體制改革應重塑并堅決貫徹“普遍服務”理念，追求社會成員健康權在量與質上相統一的規定性，真正發揮公共醫療衛生服務對生存權的保障功能，實現健康公平。

三、“普遍服務”理念的貫徹：經濟法調整公共醫療衛生服務的法理

前述我國公共醫療衛生服務體制改革的失范，在表面上是商業化、市場化導向的偏差，但實質上是政府失靈與市場失靈共同作用的結果，其中政府失靈是關鍵和重點。因此，筆者也將從對二者的矯正上來尋找法律的應對。

（一）政府失靈

政府失靈，是指政府在市場上為某一行為時，不能達到預期的社會公共目標，或者是損害了市場的效率[9]。根據公共管理學理論，現代政府的主要職責之一是為社會提供充足而適宜的公共產品。從這個意義上講，政府失靈的一種表現就是“政府在公共產品供給中沒有充分履行職責，許多應由政府供給的公共產品生產與提供不足，或者政府輕言放棄一些本應由政府生產和提供的公共產品?！盵10]所謂公共產品，薩繆爾森在《公共支出的純理論》一文中給出了經典定義：“每個人對該產品的消費不會造成其他人消費的減少?！盵11]薩繆爾森是從消費的“非競爭性”來定義公共產品的。而張五常則從生產或供給的角度以及私人供給公共產品的困難角度強調，“公共產品”不是“共用品”，更不是“公共財產”，公共產品的唯一特征是邊際費用等于零，公共產品應當由政府提供。有的西方教科書把公共產品定義為“私人不愿意生產或無法生產而由政府提供的產品或勞務，……包括國防、公共保健、社會保障等?！盵12]據此可以得出，公共產品具有效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性等三個特性，并根據這些特性的完備程度可以分為兩類：（1）純公共產品，即同時具備上述特性，消費者不愿也無法為它支付費用，繼而生產者不愿提供的產品。這部分產品，政府有義務、有責任為社會全體成員提供；（2）準公共產品，即只具備上述某兩種特性，而另一特性不顯著的產品。此類產品由政府和市場主體混合提供。

公共醫療衛生服務也有投入－產出的過程，具有產品的屬性，大體可分為四類[11］42：（1）疾病監測、疫情防控、健康教育、公共衛生課題的科學研究、環境衛生等項目，這類產品在消費上沒有排他性，也沒有競爭性和分割性，消費者不愿、也無法為它支付費用，因而具有純公共產品的特性；（2）兒童計劃免疫、結核病及其他惡性傳染病的防治等項目，這部分產品屬于個人消費品，具有一定的排他性，但沒有競爭性，在市場上基本無利可圖，外部效益明顯，因而具有準公共產品的屬性；（3）基本醫療消費品和基本醫療保險，這部分產品由于醫療、保險市場的信息不對稱、逆向選擇等不確定性因素的普遍存在，單憑自愿、自發、自控的市場化運作，無法有效地保障老年人、低收入或無收入的人群、重病患者等群體的產品供給，需要政府介入供給，從而具備了一定的準公共產品的屬性；（4）重大、疑難病癥的診治和個性化的特殊醫療服務等項目，這些產品系針對個人提供，性質上屬于私人物品。由此可見，大部分公共醫療衛生服務具有公共產品的屬性，根據衛生經濟學理論：“由于醫療服務和保險屬于特殊商品，而且作為社會保障制度的一部分，要兼顧效率與公平，即使在市場經濟占主導地位的美國，醫療領域也是政府干預最多的領域”[13]。自由經濟學家尼古拉斯·巴爾在其著作《福利國家經濟學》中也指出，由于疾病風險的不可預測性和醫療保健市場的特殊性，政府介入醫療保健事務將會更有效、更合理[14]。因此，政府應承擔起提供公共衛生、基本醫療保險等公共物品的責任，并有必要對醫療市場通過自由競爭分配醫療資源的結果進行干預，使公共醫療衛生資源真正成為人人普遍能享受的產品，促進健康權的實現。

目前，各國大多根據公共醫療衛生服務的特殊性，運用公共機制，通過政府對上述領域進行干預或采取由政府直接提供醫療公共產品的方法，實現承擔國家責任的目的。而我國卻在醫療衛生體制改革的過程中弱化了政府提供公共醫療衛生產品的職能，將這類產品交由市場競爭機制來決定供給，前述存在的公共醫療衛生事業政府投入不足、醫療資源可及率低、分布不均、醫療保障覆蓋面窄等問題，正是政府公共醫療衛生服務產品供給不足的后果，是“政府失靈”的集中體現，它所喪失的是“普遍服務”理念在量上的規定性，導致許多社會成員無法得到應有的醫療衛生服務

美國經濟學家杰弗里·薩克斯教授在一次宏觀經濟與健康的研討會上提出3個對我國衛生改革與發展非常重要的問題：第一，政府對貧困人群的醫療覆蓋的作用。政府應該保證貧困人群對基本醫療服務，尤其是公共衛生服務的可及性，所有人都應該可以同等地獲得基本醫療服務。第二，政府在醫療保險中的作用，政府要考慮怎樣防止人們因為一些疾病和突發事件而變得貧困。第三，明確政府在公共衛生服務中的作用。（Anil B．Deolalikar．The demand for health service in a developing country：the role of price，service quality，and reporting of illness，Handbook of Applied Economic，2000：44．）。因此，借鑒國外干預公共醫療衛生市場的方法，建立適合中國國情的國家干預法律制度，保障公民健康權，已刻不容緩。

（二）市場失靈

所謂市場失靈，是指價格體系的不完備性，它阻礙資源的有效配置，主要表現為信息不對稱、外部性和不完全競爭。我國公共醫療衛生服務領域也存在著較為嚴重的市場失靈問題，主要表現為：

1．信息不對稱。指信息在交易主體之間的分布不均勻，其中，一方被稱為信息優勢主體，另一方被稱為信息劣勢主體[15]。著名經濟學家、諾貝爾經濟學獎獲得者阿羅1963年在其經典論文《不確定性和醫療保健經濟學》中論述醫療市場的特征時指出，“醫療市場中醫患雙方處于信息不對稱狀態，從而使購買醫療服務出現很大的風險和不確定性”[16]。處于信息劣勢的患者陷于被動接受治療的境地，一切只能聽從醫方的安排，在醫療機構營利性目標的影響下，往往無法獲得與病情相對應且必要的、保證質量的醫療服務，久之則導致醫療市場中常見的“逆向選擇”和“道德風險”問題。在我國，一些醫療機構為追求經濟效益，利用自身信息優勢地位為患者提供大力的過度服務，甚至不惜損害患者的健康

參見練學輝．住院67天花掉550萬元［N］．南方日報，2005-12-1(7)． 。

2．醫藥共謀帶來負外部性。所謂“外部性”，主要是指一個經濟主體的活動對旁觀者福利的影響，這種影響并不是在有關各方以價格為基礎的交換中發生的，因此其影響是外在的。如果給旁觀者帶來的是福利損失（成本），可稱之“負外部性”；反之，如果給旁觀者帶來的是福利增加（收益），則可稱之“正外部性”。目前，我國由于政府在醫療領域投入的減少，醫療機構形成了“以藥養醫”的盈利模式，加之多層次的醫藥流通體制，使得藥品、醫療器械價格居高不下，患者往往無法獲得使用那些高性價比的醫療手段，在“擠出效應”的作用下退出醫療服務領域。

3．醫療市場競爭不完全。由于前述醫療干預重點選擇的偏差，我國80%的醫療衛生資源集中在城市，其中80%又集中在大醫院，多數小醫院、社區醫院因無力與大醫院的人力、技術和設備優勢抗衡，已經基本失去消費者的信任和同大醫院競爭的能力，醫療機構兩極分化嚴重，而患者則成為醫療市場競爭不完全代價的最終承擔者，為被壟斷的醫療服務支付高額醫療費。

由此可見，在公共醫療衛生服務領域，由于市場的失靈，即使那些能夠接受到公共醫療衛生服務的社會成員所得到的服務也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服務”理念在質上的規定性，需要完善相關法律進行糾正。

綜上所述，“普遍服務”理念的缺失導致我國公共醫療衛生服務領域政府與市場的雙重失靈，一方面需要運用國家干預手段直接或間接改變公共醫療衛生主體的權利義務分配，減輕或消除市場失靈的影響；另一方面又需要賦予國家提供適宜公共醫療衛生服務產品的義務，并對其干預市場的行為進行規制。對此，植根于市民社會、以保護私權為宗旨、強調自由平等、意思自治的民法和肇源于國家管理、強調命令與服從的行政法均無法單獨地、全面地勝任這一調整任務。而這種市場與政府的雙重失靈，恰恰構建了作為國家干預經濟的基本法律形式——經濟法的邏輯起點[17]，使其成為非常合適解決公共醫療衛生領域相關問題的法律，理由主要有二：

一是從法律調整的功能來看，經濟法具備調整市場失靈和政府失靈的雙重功能。由于市場失靈問題的存在，需要國家的干預以彌補市場的固有缺陷，這是經濟法肇端的經濟機理。但政府如同其他一般組織也存在理性有限，會出現“政府失靈”，主要表現為政府缺位、越位和錯位等形態?，F代經濟法在賦予政府干預市場權力的同時，也對其進行約束：既設置干預的邊界，防止政府干預權力的濫用，糾正政府越位、錯位的問題，讓市場能發揮其應有的資源配置功能，也設置義務和責任，敦促政府履行相關職責，解決政府缺位的問題。故經濟法特有的賦權與限權雙重性質可以將政府主導與發揮市場機制作用相結合，一方面強化政府在公共醫療衛生體制中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進社會公平。另一方面也可以發揮市場機制作用，提高醫療衛生運行效率、服務水平和質量，促進公共醫療衛生資源的合理配置，保持該市場長期穩定和均衡發展。

二是從價值取向來看，健康權的實現依賴于實質公平的價值訴求。目前對健康公平的界定大致分為機會公平與結果公平兩種觀點，前者認為“健康公平即是指所有社會成員均有機會獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權利?！盵18]后者則認為“健康公平指不同收入、種族、性別的人群應當具有同樣或類似的健康水平，各健康指標如患病率、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、期望壽命等的分布在不同人群中應無顯著差別，健康狀況的分布不應該與個人或群體的社會經濟屬性有關。”[19]由于社會成員間的身體條件與經濟社會地位必然存在差異，其追求健康公平的起點差異是絕對存在的。因此，筆者以為，健康權作為人得以生存和繁衍的基本人權的屬性決定了它并非一種宣示性的權利，不能僅僅賦予社會成員追求健康的機會，而應強調在結果上是否獲得了相當的健康水平，因為這種機會在現今的社會經濟發展水平之下往往會因健康起點的差異而成為空中樓閣。WHO和SIDA（瑞典國際發展合作結構）在1996年發布的倡議書《健康與衛生服務公平》中將健康公平界定為“健康福祉的分配以需要為導向，而不是取決于社會特權和收入差異”[20]，即傾向于從結果公平的視角來界定健康公平，而這恰好契合了經濟法視域中的實質公平的內涵。因為“經濟法上的公平，是在承認經濟主體的資源和個人稟賦等方面差異的前提下而追求的一種結果上的公平，即實質公平”[21]，“經濟法對公平的關懷更趨實質，將分配公平引入自身的價值體系，在認同分配差距所具有的經濟意義上的合理性，更兼顧社會意義上的合理性，體現出法律不同于經濟學的人文關懷特性?！盵22]

四、“普遍服務”理念的實現：經濟法調整公共醫療衛生服務的路徑

2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）和國家《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》相繼出臺。前者提出深化醫藥衛生體制改革的總體目標：建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。后者提出重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫療衛生服務體系，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化，五是推進公立醫院改革試點。通過這些方面的改革提高基本醫療衛生服務的可及性，解決“看病難、看病貴”問題。上述文件的核心精神是要“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務”，這是“普遍服務”理念在公共醫療衛生服務領域的集中體現，也是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革。這一政策目標的實現需要借助法制建設的保障。根據前述我國公共醫療衛生服務領域中政府與市場雙重失靈的特征，“普遍服務”理念的貫徹需要營造兩個層面的制度環境：一是政府的主導（解決政府失靈問題）；二是市場的基礎（解決市場失靈問題）。由此，經濟法對其調整也應著眼于此，通過對現有法律資源的整合，適用、制定、修訂或細化相關法律法規，構造保障公共醫療衛生服務領域實現“普遍服務”理念的法律規定體系。具體而言，包括但不限于下列法律制度：

（一）解決政府失靈的法律制度

1．衛生基本法

黨的十一屆三中全會以后，我國衛生立法工作日益得到重視，相繼制定和頒布《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《職業病防治法》等多部公共衛生法律，國務院先后制定和頒布《公共場所衛生管理條例》、《醫療事故處理條例》、《突發公共衛生事件應急條例》等配套法規，衛生部也頒布了涉及傳染病、食品、災害醫療救援、職業危害事故預防等百余個部門規章，公共醫療衛生立法初具規模，但仍存在著衛生法制體系不完善、法律規范不統一等諸多問題，2003年上半年SARS的流行就充分暴露了這一點。因此，為系統、有效地推進新一輪醫藥衛生體制改革，首先應制定一部《衛生基本法》，統率公共醫療衛生法制體系。目前，已有不少國家或地區，如法國、芬蘭、澳大利亞、肯尼亞等制定了衛生基本法[23]。我們應借鑒國外立法，在《衛生基本法》中確認政府、公共醫療衛生機構、公民等主體在預防、醫療、保健、康復、健康等活動領域中開展公共醫療衛生活動的方針、政策、基本原則，各類主體的基本權利義務規范等，為規范國家干預公共醫療衛生領域的行為，保障公民在公共醫療衛生領域的“普遍服務”權利獲得、實現提供基本法律依據。

2．財政法律制度

如前所述，政府投入的缺失是造成公共醫療衛生領域現存問題的主要原因，而這又與我國財稅體制直接相關。因此，應結合我國財政法律制度的改革和完善來解決政府投入問題。筆者以為，中央和地方政府都需要增加對衛生事業的投入，但更應強調中央政府的投入和調控作用；增加的投入既要投給供方，也要投給需方，供需兼顧。具體而言，可以從兩方面著手：

一是完善財政轉移支付法律制度，確保投入公共醫療衛生領域的資金能落實到位。財政轉移支付，就是財政資金在政府間的轉移或流動，按照是否規定資金的用途，可以歸結為兩種基本形式：有條件轉移支付（專項轉移支付）和無條件轉移支付（一般性轉移支付）。根據1994年開始實行的分稅制，地方公共醫療服務投入主要由各級地方財政支出，但因地區經濟發展不平衡及財政預算約束乏力，一些地區特別是中西部經濟落后地區公共醫療服務到位資金少之又少

以衛生事業費為例，地方財政承擔95%以上，中央財政只負擔2%~4%左右。而在各省的衛生支出中，省級財政一般承擔不足15%，而市級、縣級和鄉鎮財政分別承擔了30%，50%和5%。在經濟發展水平相對落后地區，許多縣、鄉財政只是“吃飯財政”，根本無力承擔本地尤其是廣大農民的衛生支出責任，進一步加大了城鄉醫療衛生服務的不平等。（耿瑛，等．增加政府投入提高醫藥衛生服務的公平性和可及性［J］．中國衛生經濟，2009，(3)：14．）。因此，必須增加中央和省級政府對于公共醫療衛生事業的投入，而在現有分稅制的體制下，這一目標主要通過一般轉移支付和專項轉移支付來實現。一般轉移支付是實現政府間縱向和橫向財力均衡與基本公共服務均等化的財政平衡手段，目前我國沒有專門的轉移支付法，實踐中主要適用國務院《2002年一般性轉移支付辦法》。具體而言，應該盡快廢止稅收返還這種落后的轉移支付方式，取消舊體制延續下來的上繳和補助，通過立法確定一般性轉移支付的財政法律地位，從而將一般性轉移支付常態化，并通過立法程序將資金來源、支付辦法、資金用途等明確規定下來，以便于地方政府預測財政收入的進項。對于專項轉移支付，應明確公共醫療衛生專項轉移支付系法定的財政撥款的性質，完善撥款的標準和程序以及違反撥款義務的法律責任，通過程序約束和輿論監督，規范專項轉移支付的運行。2010年1月8日，胡錦濤在主持中共中央政治局就世界主要國家財稅體制和深化中國財稅體制改革進行的第十八次集體學習時表示，要健全中央和地方財力與事權相匹配的財政體制，完善財政轉移支付制度，加大一般性轉移支付力度，規范專項轉移支付，提高地方政府提供基本公共服務能力，加快建立縣級基本財力保障機制，增強基層政府提供基本公共服務能力。（［EB/OL］［2010-03-10］http://www.chinanews.com.cn/gn/news/2010/01-09/2063383.shtml.）

二是完善政府采購法律制度。根據《政府采購法》第2條的規定，政府采購是各級國家機關、事業單位和團體組織，使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務的行為，是政府遵循市場的基本原則最有效地滿足社會公共需求的重要途徑。世界衛生組織在2000年《衛生系統：改善和成效》的報告中提出了將戰略性購買作為主要的改革策略[24]。歐洲一些國家也已經從衛生服務的中央集權管理模式轉變成基于衛生服務提供與需求分離的購買模式。我國也已在部分地區開展購買公共醫療衛生服務的試點，并取得一定成效。可以預見，這一模式將成為政府投入資金和監管公共醫療衛生領域的常態機制。因此，筆者以為，應在《政府采購法》的基礎上，制定《政府采購公共醫療服務細則》，具體規定（包括但不限于）：政府對公共醫療服務投入的責任；政府采購公共醫療服務產品的程序（如對公共醫療服務產品的采購主體、采購范圍、采購程序、采購方式及管理等）；公共醫療衛生服務產品的范圍和內容；采購績效評價體系；監督管理機構及職責；法律責任等。

3．醫療保障法律制度

如前所述，我國現行醫療保障制度是以“城鄉二元”社會分割為基礎建立起來的，覆蓋面非常狹窄。由于基本醫療保障制度是實現公共醫療衛生領域“普遍服務”的前提和基礎，因此，筆者以為，應改變原來以“城鄉二元社會”為基礎分而治之的政策模式，進行統一立法，一方面可以節省立法資源，另一方面可以保證法律規定性的統一。具體而言，鑒于《社會保險法》已經出臺，國務院可以制定《基本醫療保障條例》，確立“普遍服務”、“社會公平”的基本原則，確立建立城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。此外，還應對基本醫療保險的對象、基本醫療保險基金的籌資模式、運營和監督、行政管理體制、醫療救助、不同對象基本醫療保險制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接等問題進行規定，從而充分體現“普遍服務”理念，實現“普遍服務”量與質的統一。

（二）解決市場失靈的法律制度

1．信息公開法律制度

信息公開是指擁有信息優勢的市場參與者或政府等其他信息擁有者向市場參與的相對方或社會公眾公開其有關信息，以使市場參與者在信息相對完全化、對稱化的前提下實施市場行為，促進市場公平競爭的一種制度安排[25]。鑒于公共醫療服務機構因專業性極強而擁有信息優勢以及政府因公權力獲取信息的成本較低的原因，筆者以為，可以通過國務院或衛生部制定《公共醫療衛生領域信息公開規則》，從公共醫療衛生機構和政府兩方面規范信息提供的義務和責任：（1）賦予公共醫療機構信息說明的義務。該義務又可以劃分為兩個層面：一是向社會公開普適性信息，包括但不限于公共醫療衛生服務的種類及收費標準、醫生和護士基本情況、常見病癥的基本表征等等。二是向患者公開個別性信息，包括患者基本情況、主治醫生和主管護士基本情況、病癥表征、檢查項目和結論、處方和醫囑、單項費用與總費用詳細清單等項目，從而使隱蔽信息公開化以達到消除信息不對稱負面影響、切實保護患者權益的目的[26]。（2）規定政府直接提供相關信息的責任，包括但不限于：公共醫療機構的分布及綜合評價；公共衛生的服務項目內容；常見病、多發病的防治知識；每種醫療服務平均的實際耗費，并根據地區差異、工資水平差異和醫院資質差異制定出醫院的指導性收費標準；基本藥物目錄等。2009年8月，《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）、《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》同時發布，標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施。同年10月，衛生部又發布《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》。這些都是我國在公共醫療衛生領域踐行信息公開的有益嘗試。

2．競爭規制法律制度

競爭規制法律制度著眼于市場主體競爭行為的規制，消除破壞市場競爭機制正常運作的各類因素，保障市場主體在自由、公平的市場環境中開展競爭。針對我國公共醫療衛生服務領域存在的醫療資源過度集中導致各大醫院實施限制競爭的行為，以及通過商業賄賂形成“醫藥共謀”等反競爭的問題，筆者以為，應積極運用經濟法體系中的競爭規制法律來恢復醫療市場的正常競爭秩序并促使市場合理配置醫療資源、提高醫療資源總體利用率。就反不正當競爭法律制度而言，一方面應進一步完善以《反不正當競爭法》為主體的“禁止商業賄賂”的法律規定，嚴厲打擊醫藥領域的商業賄賂行為，理順藥品價格形成機制，解決老百姓“看病貴”的問題；另一方面應進一步完善以《反不正當競爭法》、《廣告法》為主體的“禁止引人誤解的虛假宣傳行為”的法律規定，規范醫藥領域的廣告宣傳行為。就反壟斷法律制度而言，應盡快制定《反壟斷法》的《實施細則》，增強可操作性，有效地規范醫療機構出現的壟斷或限制競爭的行為。ML

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Legal Regulation of Public Health Service under the Concept of Universal Service

YUAN Wenquan

（School of law， Chongqing University， Chongqing 400044， China）

Abstract:Anomie in China’s public health service domain has caused a lot of problems which， at the value level， may be attributed to the missing of “universal service” and at the institutional level to the “double failure” of the government as well as the market. Being a law characterized with authority and power， economic law is held the choice to regulate public health service. A statutory framework imbued with the notion of “universal service” will be set up through integrating the existing resources of economic law and applying， formulating， mending or specifying relevant laws or regulations， which will inevitably conduce to the reform of medical and health system and ensure universal service to be successfully introduced into the area of public health service.

Key Words:universal service; public health service; economic law; legal regulation

本文責任編輯：許明月