糖尿病腎功能衰竭腹膜透析植管圍手術期的護理

馬曉萍 王小藕

河南焦作市第二人民醫院腎病內科 焦作 454150

我科于2007-01～2009-10對25例糖尿病腎病終末期患者進行了腹腔植管術前和術后護理,取得良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共25例其中男16例,女9例;年齡最大68歲,最小25歲。均診斷為糖尿病并慢性腎功能衰竭。糖尿病史最長為30 a。最短為 8 a?？诜堤撬?0例。應用胰島素治療者15例,既口服降糖藥又應用胰島素者6例。

1.2 術前護理

1.2.1 健康宣教:術前1周由主管醫生首先與患者及家屬進行溝通,向患者介紹腹腔植管術的相關知識,讓患者了解腹膜透析的基本原理、方法和優缺點。給患者充足的時間考慮,并進行選擇。腹透護士告知患者飲食要點:低鹽、優質蛋白、糖尿病飲食。每日的主食量控制在250～300 g;多食蔬菜,每日1000 g或更多。對血糖波動較大的患者,囑其按時口服降糖藥或注射胰島素。植管前患者的血糖均控制在正常范圍。

1.2.2 心理護理:對于腹腔植管,本組患者均為首次,都表現出緊張、焦慮,多數擔心術后切口愈合不良。對此,主管醫生和腹透護士多次與患者進行接觸,傾聽患者訴說,了解患者所想。因人而異進行解釋,消除其緊張、恐懼心理。或請植管成功的患者介紹感受,來鼓勵未術者,并幫其樹立戰勝疾病的信心。

1.2.3 術前準備:準備無菌室及腹膜透析植管所需用一切物品。進行術前常規檢查如:血常規、凝血四項、輸血前四項、血糖及生化心電圖等;術前備皮范圍為劍突下至大腿上1/3處。洗澡,做好臍部清潔;術日前晚對失眠者適量給予鎮靜劑使用;保持大便通暢,對手術前日未排大便者,當日凌晨給以清潔灌腸,術前早晨囑患者禁食,暫停服降糖藥或注射胰島素。測生命體征,術前1 h遵醫囑預防性應用抗生素,排空膀胱。

1.3 手術方法 主刀醫生和助手各一名,護士將所備手術包及消毒物品、無菌鹽水等放于手術臺上。在無菌條件下,局部浸潤麻醉后進行外科植管。選擇切口在正中線旁臍下2～3cm,長2～4cm用2%的利多卡因局部麻醉,切開腹壁到腹膜,在腹膜上切開約0.5cm的小口,以剛好能通過腹膜管為宜,將充有肝素鹽水的腹透管在銅絲引導下插入膀胱(子宮)直腸凹處,以患者有輕微的便意感為適度,然后拔出銅絲,用少量無菌鹽水試透,如果順利,則收緊并結扎荷包縫線,皮下隧道固定腹透管。選擇手術切口應以患者方便進行腹透操作為宜,避免腰帶結扎處、皮膚皺褶處及原有手術瘢痕處。所用腹透管均為百特公司生產的雙滌綸套Tenckoff管。

1.4 結果 25例植管順利,術后切口愈合良好22例,3例發生植管處滲漏;腹透管通暢無移位23例,2例發生腹透管阻塞移位。3例滲漏經過無菌換藥和延遲透析,5～7 d切口均干燥無滲液;2例發生阻塞移位,均為糞塊壓迫腹透管,給予灌腸,排便后腹透管通暢。

2 術后護理

2.1 一般護理 囑患者臥床休息,用腹帶加壓包扎手術切口處。告知患者如果咳嗽、翻身或下床活動時,要用手按壓切口處,避免引起腹壓升高,影響傷口愈合。安排單人房間,內備專用拖把、拖鞋、消毒液、洗手液,用紫外線照射消毒房間2次/d,30min/次。濕式拖地2次/d,護士進行腹透操作時嚴格執行無菌技術。

2.2 飲食指導 術后當日先進流食,如無不適,可逐漸改為半流或正常飲食。囑其進食低鹽、低糖、優質蛋白、高維生素易消化飲食,多食蔬菜,鹽攝入量在2～3 g/d,蛋白質攝入在1.0～1.2 g/(kg·d),以牛奶、雞蛋、瘦肉、魚為主。保持大便通暢,由于術后活動量較少,為避免便秘,根據患者情況,分別給予不同劑量通便藥物應用。除2例患者開始發生便秘,其余患者均無異常。各種病因導致的慢性腎功能衰竭都將引起血糖及胰島素的變化。一方面由于胰島素在腎臟滅活受阻及尿毒癥時血液中胰島素樣物質的增加,可導致自發性低血糖,而周圍組織對胰島素抵抗可導致血糖升高。如何正確地使用胰島素就成為更為重要的問題。查血糖1次/2d,每次至少查早餐前后及睡覺前三個點的血糖,根據血糖水平調整所用降糖藥物。

2.3 做好護理記錄 遵醫囑給予不同濃度的腹透液進行透析,并根據血糖情況,加胰島素于腹透液中。腹腔內注入的胰島素主要通過門靜脈進入肝臟,腹腔內注入的胰島素可持續而穩定地被吸收,克服了皮下用藥時注射深度、周圍循環狀態及活動對其吸收的影響。定時測量生命體征,觀察切口有無滲血、滲液。記錄24 h尿量和腹透液超濾量。觀察腹透液有無混濁、絮狀物等。每日測量體質量,觀察患者病情變化并記錄在護理記錄單上。其中2例患者在植管后第3天發生出冷汗、嗜睡等低血糖反應,與植管后患者活動少,進食量少而降糖藥物未及時調整有關。

2.4 導管及出口護理 導管要妥善固定,避免牽拉、扭曲和壓迫。告知患者在上衣內面縫制口袋將導管放植固定,簡單易做,效果良好。術后若敷料干燥無滲液滲血,可不予處理。若有滲液滲血,及時予以無菌換藥,每日或隔日換藥一次。換藥時勿牽拉導管,并注意觀察切口處有無紅腫熱痛等感染癥狀,如有感染癥狀,按感染傷口換藥。本組患者除3例滲漏外,均無感染。

2.5 常見腹透植管并發癥的護理

2.5.1 腹痛腹脹:若出現此種癥狀,可能與放液或排出速度過快有關。可適當減慢灌入或排出速度。同時觀察體溫變化,如果＞38℃,應警惕腹膜炎發生。本組患者術后均出現不同程度的腹痛腹脹,1例發生輕度腹膜炎,經治療好轉。

2.5.2 出血:可能與手術時血管結扎不緊或凝血機制較差有關。絕大多數經腹透液幾次交換后,腹透液可變為正常顏色。若有顯性出血,除用止血劑外,需手術止血。本組患者均無明顯出血。

2.5.3 滲漏:可以從透析管周圍滲漏,也可自手術切口露出。本組患者有3例發生從切口處滲漏,經無菌換藥,延遲1周進行透析后愈合良好。

2.5.4 灌入或引流不暢:了解患者排尿排便情況。可能與便秘,糞塊壓迫腹透管有關;也可與患者植物神經功能紊亂,尿潴留壓迫腹透管有關;還可能與腹透液內有纖維蛋白等絮狀物阻塞導管有關。此時,可讓患者變換體位,下床活動,用熱毛巾敷下腹部,應用導瀉劑或進行灌腸。必要時做腹部X線檢查,如發生導管移位或其他情況,需再做手術解決。本組患者有2例發生引流不暢,經灌腸后癥狀緩解。

3 出院指導內容

包括:(1)回家所需腹透環境和物品準備。(2)腹膜透析操作及注意事項。(3)飲食、藥物及活動指導。(4)心理指導。(5)并發癥預防。出院指導內容安排在出院前2周進行,由腹透護士負責對患者及家屬進行集體講課,2次/周。出院前通過提問、檢查操作來了解患者及家屬掌握腹膜透析相關知識情況,對存在問題單個進行講解,直至其熟練掌握。

4 小結

腹膜透析植管術是腎功能衰竭患者進行腹膜透析的首要步驟。而糖尿病并腎功能衰竭患者只有在術前和術后將血糖控制在穩定水平,才能使腹腔植管術后傷口按期愈合,從而保證腹膜透析順利進行。而優質的系統化整體護理,對穩定患者情緒,保持良好心態,提高自我防護能力及生活質量起著不可替代的作用。糖尿病腎衰竭腹膜透析最終持續時間有待進一步研究總結。