體外循環心臟術后精神障礙原因及護理干預

孫寶利 陳穎華 葉亞閣 趙云萍

河南平頂山市第二人民醫院心胸外科 平頂山 467000

我科2004-01～2009-03收治心內直視手術500例,其中術后出現精神障礙者10例,通過實施護理干預均順利出院,3個月后隨訪均未再出現精神障礙。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男7例,女3例,年齡23～54歲;復雜先心術1例,風心換瓣術4例,冠心搭橋術5例,均在體外循環下實施心內直視術,手術成功,術后伴有精神癥狀。

1.2 臨床表現 手術后精神障礙是腦功能暫時性功能障礙[1],主要表現為譫妄和認知功能障礙,其特點是失去定向力、反應遲鈍、興奮躁動、煩躁不安、語言錯亂、喊叫多言、或嗜睡、記憶力減退或出現幻視幻聽等癥狀。

2 影響因素

2.1 對手術精神過度緊張、焦慮 患者術前處于焦慮、緊張甚至恐懼狀態。心臟病人病程長、病情重,對手術的安全及預后顧慮較大。特別是一些經濟條件差、文化水平較低的患者更是憂心忡忡,害怕花錢又沒了命,再加上患者家屬情緒不穩定,對手術沒有足夠的認識和對治療費的過度關注等,都是造成病人術后精神障礙的重要原因。

2.2 環境因素 監護室內各種設備的響聲、報警聲、氣管吸痰聲以及工作人員的忙碌、緊張情緒、嚴格的探視制度等,均對患者造成負性心理影響。有時目睹臨床病人的搶救、治療會給患者造成進一步的精神刺激。監護室內燈光刺激,使病人晝夜交替消失,導致睡眠障礙,是引起術后精神障礙的重要原因[2-3]。

2.3 體外循環作用 研究表明,心臟術后精神障礙與體外循環轉流時間、轉流中的灌注壓有密切關系。體外循環時間越長,缺血缺氧性腦損傷的可能性越大[4]。另外由于氧合器濾泡作用不夠完善,變溫時溫差過大,血細胞破壞程度、血液吸引、微栓、滾壓泵、抗凝、麻醉、輸血、血液過度稀釋等,或術中停跳、復蘇后心臟搏動、心排血量降低,均可導致缺血缺氧造成腦損傷,輕度腦損傷僅表現為精神障礙。

2.4 各種管道的刺激 患者術后帶有氣管插管不能進行有效溝通,中心靜脈置管、外周靜脈管的不斷治療用藥及動脈置管的間斷測壓等操作、胸腔閉式引流的持續擠壓引流、尿管的刺激、手術傷口的疼痛及部分病人四肢約束,使患者不能更換體位,活動受到限制,帶來不適,易產生緊張和恐懼心理。

2.5 患者性格特征 患者的本身心理素質可能與術后精神障礙有直接關系。如:情緒不穩、沉默寡言、多愁善感及依從者更易出現術后精神障礙[5]。

2.6 原發疾病的影響 資料顯示,體外循環手術后精神障礙與高齡、術前并發高血壓、糖尿病、腦血管疾病、主動脈粥樣硬化有密切的關系[5-6]。在體外循環引起病理、生理改變的基礎上,這些因素可加重腦損傷;另外,精神障礙與術前心臟功能減退、營養不良因素有密切關系[7],易導致患者出現精神障礙。

3 護理干預

3.1 心理護理 術前心理護理是防止術后精神障礙的重要環節[8]。(1)病人入院后全方位了解病人情況,針對病人的社會背景、家庭情況和心理特點進行指導。(2)簡單介紹手術方法、麻醉方式、體外循環、手術歷經時間、主刀醫生的成功經驗、術后恢復過程中的有關事項,使患者作到心中有數,減輕病人的恐懼、焦慮心理,使病人對手術建立較強的信心,增強自我效能感。(3)請入院病情重,術后康復順利的患者,介紹自己的經驗和術后恢復情況,使患者相信自己并非不治之癥。(4)對一些經濟特別困難的農村病人要詳細講明并讓其知道:在治愈疾病的基礎上,會盡量節約費用。并給予必要的幫助,取得病人信任,以積極的態度爭取主動配合。

3.2 適應和改善環境 (1)努力創造良好的周圍環境,保持病室內安靜、清潔。(2)術前帶領患者熟悉監護室內環境、各種治療、搶救設備的工作狀態、作用及患者術后應用這些設備的必要性和應用這些設備時的感覺,使病人心中有數,提高術后耐受性,增強其戰勝疾病的信心。(3)術后盡量降低各種機器設備的音量和醫務人員談話產生的噪音。工作中做到“四輕”,盡量避免在患者面前討論與患者疾病無關的話題。(4)護理人員應反復給患者定時、定向訓練,當患者清醒后即告訴患者手術非常成功并表示祝賀,用親切的語言告知患者現在所處的位置、時間、各種治療情況及配合方法,為患者提供日歷、鐘表等工具,病情允許時為患者提供電視、音樂等,使其放松、減少孤獨感。(5)適宜的溫度、光線,確保有正常的晝夜循環睡眠,制定合理、周密的夜間治療、護理計劃,盡量減少干擾病人,做好晚間護理,使患者舒適入眠。

3.3 術中干預 (1)加強術中管理,維持充足的氧供,正常血壓、水、電解質平衡和正確用藥。(2)盡量減少體外循環、麻醉等帶來的負面影響,為術后恢復奠定基礎。如:選用優質的氧合器、管道等,預充稀釋后血紅蛋白維持在7.0～8.0 g/L左右,確保其攜氧能力;排氣要徹底,降溫、復溫時溫差應保持在10°以內,盡量減少微栓形成;盡量縮短轉流時間,轉流中注意觀察灌注壓力,維持平均動脈壓在50～70 mm-Hg,確保腦組織的有效血流量等。

3.4 加強各種管道的護理 (1)患者清醒后依靠呼吸機輔助呼吸時,護理人員應多用文字、面部表情、肢體語言等形式與患者交談,及時發現心理問題,解除其緊張情緒。(2)做好軀體各種管道的臨床護理,盡可能提早拔管,去除束縛。(3)積極鎮痛,術后無痛和周密管理,可降低譫妄的發生率。

3.5 患者的性格特征對疾病也有舉足輕重的關系 過度內向,有焦慮、膽小、抑郁的患者,護理人員應特別注意,嚴密觀察,耐心傾聽,并給予安慰、疏導,發現異常及時通知當班醫生,共同處理以免引起精神障礙。

3.6 積極治療原發病,保持機體內環境穩定 (1)及時補充血容量,根據血壓、中心靜脈壓、末梢情況對血容量做出準確評定,并及時補充膠體,防止膠體滲透壓過低造成間質水腫,注意觀察中心靜脈壓和血鉀的變化;(2)注意心功能的維持;(3)加強呼吸道管理,防止呼吸道感染和肺不張;(4)維持腎功能,準確記錄每小時尿量,同時注意復查電解質,及時糾正電解質紊亂和酸堿失衡;(5)維持正常血糖等。

[1] 周靜,周蘇明.老年人手術后精神障礙臨床分析[J].實用老年學,2006,20(1):46-47.

[2] 肖美蓮,陶新陸.1例冠狀動脈旁路移植術后患者精神障礙的原因分析及護理[J].護理學雜志,2006,21(8):64-65.

[3] Donchin Y,seagull FJ.The hostile environm en t of the intensive careunit[J].Cun Opin Crit Care,2002,8(4):316-320.

[4] 張劍鋒,梅運清.冠狀動脈旁路移植術后精神障礙的研究進展[J].中國醫藥導刊,2006,8(2):98-99.

[5] 李文慧,王克芳.心臟病人術后精神障礙的原因及護理干預[J].護理研究,2006,20(2):289-291.

[6] 張挺杰,杭燕南.體外循環心臟手術后精神障礙的發生機制[J].中國臨床康復,2006,10(6):133-135.

[7] 唐紹強,景華,張石江,等.心臟術后患者精神障礙分析[J].醫學研究生學報,2002,15(1):42-44.

[8] 姚永芳,聶海英,李巖.體外循環心臟術后精神障礙的原因分析及護理29例[J].中國實用護理雜志,2004,20(8):53-60.