系統性紅斑狼瘡中醫病機認識的思考

郭明陽 閆 翔 張 俊 郭玲林

系統性紅斑狼瘡中醫病機認識的思考

郭明陽 閆 翔 張 俊 郭玲林

系統性紅斑狼瘡(SLE)中醫病機復雜，更因激素等廣泛應用、藥物性因素的影響使治療變得更加困難。我們認為，區別該病治療使用激素前后不同病機，把握SLE“本證”和“演變證”是深化病機認識的重要方面;同時SLE輕重不同，病機上也存在較大差異。因此，區分應用激素前后及SLE輕重的不同病機，對提高SLE療效具有重要意義，緊緊抓住“本證”是揭示SLE病機的關鍵。

系統性紅斑狼瘡 病機

成都軍區總醫院(成都610083)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是以高滴度抗核抗體為免疫學特征的多系統多器官損害的自身免疫性疾病，其發病機制至今未明，現代醫學目前主要以激素或免疫抑制劑為主要治療手段。如何提高患者生存率及生活質量是臨床急需解決的問題。近年研究表明，辨病與辨證結合，中西醫結合治療，其臨床療效可能較單純使用西藥或中藥有所提高[1]。因此，中西醫結合治療SLE在國內已成為較廣泛的選擇。但是，由于激素等藥物的大量應用，中醫界對SLE病機的認識產生了一定的分歧，對已用激素治療的SLE和未用激素治療的SLE病機認識混淆不清，給中醫臨床治療帶來困難。本文就SLE已用或未用激素治療及不同程度患者的病機作一粗淺討論，以期深化SLE病機認識。

1 中醫學對系統性紅斑狼瘡“本證”認識

中醫學無SLE的病名，但有與之相似的論述，近年普遍認為[2]SLE病機包括內外兩方面因素:內因根于臟腑陰陽失調，以腎陰虧損為主;外因根于熱毒和濕熱，每于日曬或紫外線照射而使病情加劇，導致熱毒內侵營血、熱陷心包、熱甚動風，或劫灼營陰，動血耗血。久之陰損及陽，終至陰陽兩虛，陰陽離絕而亡。朱氏[3]探討了SLE證候分布規律，認為臨床常見證型按構成比的高低依次為熱毒熾盛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、陰虛內熱型、風濕熱痹型和氣陰兩虛6型。其中，熱毒熾盛、肝腎陰虛型、陰虛內熱型和氣陰兩虛4型總共占64.21%，并且4型之間密切相關，總以“熱毒”和“陰虛”為最基本因素;遂認為本病以“熱熾”、“陰傷”為最重要病機，熱毒熾盛、陰虛內熱、肝腎陰虛3型總占78.5%;其它如病程中出現的陽虛、肝郁、水濕等病證往往是在上述基本要素基礎上演變而來。因此，我們認為，熱毒陰傷的病機變化反應了SLE本質，熱毒熾盛、肝腎陰虛是SLE“本證”，即未用激素等藥前，原始的基本狀態。

2 激素等藥物干預下的病機變化

SLE以免疫性炎癥為表現特征，目前臨床治療的主要藥物為激素和免疫抑制劑，特別是激素，因其強大的抗炎和免疫抑制作用，能快速緩解病情，延緩疾病的發展，成為SLE的基礎治療手段。在這樣的背景下，中醫認識SLE的基本病機有一定困難。近年來中西醫結合臨床實踐表明，大劑量使用激素時，機體會產生類似中醫“陰虛”的病機變化，但隨著激素的減量或停藥，又會從“陰虛”向“陽虛”轉化。活動期熱毒熾盛，隨著激素的大劑量使用，機體會出現一定程度的“藥物性陰虛”，加重了原本的陰虛證，使機體陰虛現象表現得尤為突出，后期隨著激素減量或停藥又可出現“陽虛”證候。因此，我們在認識SLE病機，把握其基本證候時，要充分考慮到激素對SLE病機變化的影響，區分使用激素治療前后及SLE不同階段的病機差異，只有未用激素前的病機狀態，才能反映SLE的本質。激素等使用后產生的新的證型，我們通稱為“演變證”，如陽虛、水飲等。基于此，根據SLE初期均有發熱、紅斑灼熱鮮艷、口舌生瘡、關節腫痛、舌紅苔薄或黃膩，脈弦數等癥，故熱毒應為SLE活動期的基本病機，因此熱毒熾盛才是本證，病程中出現的陰虛逐漸加重，往往是使用激素的結果，并非其本證。若不考慮到這點，很容易得出“肝腎陰虛”也是病本的結論，與SLE發病的實際情況不符。重視熱毒在該病發病中的作用，有助于提高療效。SLE當從溫病學溫毒發斑論治，“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”等理論對指導該病治療具有重要意義[4]。

3 SLE輕重程度不同的病機差異

雖然強調熱毒在SLE發病中的作用，但是，SLE輕重程度不同，患者病機具有較大差異，也是臨床特征之一。現代醫學對SLE的治療就是根據其輕重差異程度采取不同處理原則:輕癥者可給予羥氯喹及非甾體類抗炎藥等治療;對于有發熱、輕度腎損害及血液系統異常者，根據其具體病情予以小至中等劑量的激素治療，一旦病情改善則盡快減量;重癥SLE合并臟器受累、重度血小板減少及血管炎等則需予大劑量激素治療，必要時予沖擊治療，并及早加用免疫抑制劑[5]。中醫治療SLE，也要根據其輕重不同辨證求因，進而審因論治。輕癥如僅有皮疹及關節腫痛等癥狀，熱毒竄絡可能是主要病機，治當清熱解毒、活血通絡;重癥患者臨床表現復雜，損害部位的不同，往往提示不同的中醫證型，如神經精神型表現為頭痛、發熱、抽風和意識障礙者，此為熱毒熾盛，內閉心包，燔灼肝經之象。治療予清熱解毒的同時，當重用開竅醒神、涼肝息風之藥;如果為重度血小板減少癥，則可能為熱毒內灼營血，耗血動血，治療直當涼血散血。可見，雖同為SLE，但因病情輕重不同，中醫病機存在巨大差異，治療也因此而異。

因此，中醫在治療SLE時，病機認識上要充分考慮激素等藥物的影響，只有緊緊抓住熱毒這一病理環節，同時根據SLE輕重程度，分別把握不同的病機特點，進而采取針對性治療措施，才是提高臨床療效的關鍵所在。

[1]張兆云，苑瑞景.中醫藥防治紅斑性狼瘡信息分析與思考[J]. 中國中醫藥信息雜志，1995，2(2):29 －31.

[2]朱方石，金實，汪悅.系統性紅斑狼瘡臨床證型分類研究[J]. 新中醫，2001，33(7):14 －15.

[3]朱毅，莊國康，許銑.中醫藥為主治療系統性紅斑狼瘡探討[J].中醫雜志，1987，28(8):44 －47.

[4]郭明陽，閻翔.風濕病從“熱”論治 [J].中國中醫急癥，2008，17(1):63 － 64.

[5]栗占國，代琛賢.規范化治療是系統性紅斑狼瘡病情長期緩解的必由之路[J].內科理論與實踐，2008，3(3):145－148.

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