椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛400例臨床體會(huì)

黃建華

山西省稷山縣婦幼保健院麻醉科（043200）

隨著人們生活水平的不斷提高，分娩鎮(zhèn)痛也越來越受到廣大產(chǎn)婦的關(guān)注。2006年6月至2009年6月，山西省稷山縣婦幼保健院對(duì)400例產(chǎn)婦實(shí)施了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，效果滿意，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組400例產(chǎn)婦，其中足月產(chǎn)婦394例，妊娠＞6個(gè)月的產(chǎn)婦6例；初產(chǎn)婦368例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。所有產(chǎn)婦均同意接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛及無產(chǎn)科和麻醉禁忌證，并在分娩鎮(zhèn)痛知情同意書上簽字。其中單純硬膜外鎮(zhèn)痛360例，腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）40例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)開放靜脈通道，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至2～6cm，且宮縮加強(qiáng)，疼痛劇烈，于椎間隙L2～3行單純硬膜外鎮(zhèn)痛或腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）。

1.2.1.1 單純硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外穿刺置管成功后，給予1%利多卡因2～3mL，觀察5min，無全脊麻及異常廣泛阻滯后，首次給予0.075%布比卡因10mL，局麻藥中加入芬太尼2μg/mL。以酒精棉簽測(cè)試感覺平面，控制平面不超過T10為宜。首次鎮(zhèn)痛時(shí)間約50min，此后根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況，間斷給予上述混合液5mL，宮口開全停止給藥。

1.2.1.2 腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）

硬膜外穿刺成功后，用26G腰穿針經(jīng)硬膜外針內(nèi)置入穿破硬脊膜，見腦脊液后注入12.5μg芬太尼，撤腰穿針置入連硬外導(dǎo)管。芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間約為90min，此后根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況，間斷給予0.075%布比卡因與2μg/mL芬太尼的混合液5mL，宮口開全停止給藥。

1.2.2 鎮(zhèn)痛過程中，要密切觀察產(chǎn)婦血壓、心率、脈搏氧飽和度、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展、不良反應(yīng)及胎兒心率。穿刺要輕柔準(zhǔn)確，硬膜外每次給藥前常規(guī)回抽，并配備相關(guān)復(fù)蘇搶救器械及急救藥品，確保母嬰安全。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

優(yōu)（無痛或基本無痛）：383例，占95.75%；一般（疼痛只是輕微減輕）：17例，占4.25%，均為單純硬膜外鎮(zhèn)痛。本組結(jié)論是CSEA比單純硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，也可能與CSEA例數(shù)較少有關(guān)。

2.2 剖宮產(chǎn)率

394例足月產(chǎn)婦中，41例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率10.4%，比同期剖宮產(chǎn)率23.7%明顯下降。當(dāng)然也可能和我們所選擇的產(chǎn)婦存在偏倚有一定關(guān)系。

中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因：①持續(xù)枕后位21例。②持續(xù)枕橫位3例。③羊水糞染、胎兒窘迫 8例。④第一產(chǎn)程阻滯 3例。⑤宮頸肌瘤 1例；雙陰道雙子宮 1例；會(huì)陰發(fā)育不良 1例；扁平骨盆 1例；巨大兒 1例；宮頸水腫 1例。其中幾例說明，我們對(duì)個(gè)別產(chǎn)婦的評(píng)估還不是特別準(zhǔn)確。

2.3 所有產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有個(gè)別產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、血壓下降、一側(cè)或雙側(cè)下肢輕微麻木。新生兒亦未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1 分娩時(shí)的劇烈疼痛可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮、胎盤血流減少、酸中毒等，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生相應(yīng)影響，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛非常有意義[1]。

3.2 理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備：對(duì)母嬰不良反應(yīng)小；易于給藥，起效快，作用可靠，可滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時(shí)可滿足手術(shù)需要。我們認(rèn)為適當(dāng)?shù)淖倒軆?nèi)鎮(zhèn)痛能夠很好地達(dá)到這樣的要求。

3.3 阿片類藥物直接作用于脊髓前角的阿片受體，對(duì)緩解宮縮痛有較好的效果。小劑量芬太尼10～25μg在產(chǎn)程早期蛛網(wǎng)膜下隙注射，可提供滿意的第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛，而不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯，對(duì)新生兒亦無不良影響[2]。本組藥物為低濃度布比卡因和小劑量的芬太尼混合液，蛛網(wǎng)膜下隙用藥為芬太尼12.5μg，取得良好的效果，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。我們通過對(duì)這400例產(chǎn)婦的臨床觀察，驗(yàn)證了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛安全可靠，可有效降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)概率。

3.4 產(chǎn)程是一個(gè)復(fù)雜的過程，可能發(fā)生任何情況，分娩鎮(zhèn)痛需要產(chǎn)科和麻醉科之間相互支持、密切合作，對(duì)產(chǎn)婦準(zhǔn)確評(píng)估，把握好適應(yīng)證和禁忌證，鎮(zhèn)痛期間做好產(chǎn)婦和胎兒監(jiān)測(cè)工作，在第二產(chǎn)程正確指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力。

3.5 資料顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)85%，剖宮產(chǎn)率為10%～20%，而我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率不到1%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%。倡導(dǎo)生殖健康是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)我們提出的要求，每一位產(chǎn)婦都有權(quán)享受安全、幸福的分娩，每一個(gè)胎兒都有權(quán)在從宮內(nèi)到宮外的旅途中受到保護(hù)和善待。我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)為產(chǎn)婦提供鎮(zhèn)痛服務(wù)，做好這項(xiàng)利國(guó)利民的善事。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.